無痛人流術致子宮穿孔的診治體會

鄭飛玉

（遼寧省鐵嶺縣第一醫院婦產科，112000）

無痛人流術致子宮穿孔的診治體會

鄭飛玉

（遼寧省鐵嶺縣第一醫院婦產科，112000）

目的 探討無痛人流術致子宮穿孔的高危因素、診治方法、預防措施。方法 對19例無痛人流術致子宮穿孔患者進行分析觀察。結果 16例經保守治療，3例經手術治療，全部治愈。結論 預防無痛人流術致子宮穿孔，應重視高危因素，嚴格掌握無痛人流術的適應證，恰當的預防措施能最大限度避免子宮穿孔的發生。

無痛人流術；子宮穿孔；診治；預防措施

人工流產術是指妊娠＜14周，因疾病、防止先天畸形兒出生、遺傳病及非法妊娠等原因而采用人工終止妊娠的手術[1]。近年來，隨著靜脈全麻技術的應用，越來越多的患者選擇無痛人流產術，雖然無痛人流具有無痛苦、無恐懼感，明顯減少人流綜合證的優點[2]，但仍有少數可能發生并發癥。子宮穿孔是其嚴重并發癥之一，為了探討其發生的高危因素和治療、預防措施，現將本院1998年1月—2013年1月收治的19例無痛人流致子宮穿孔例進行分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1998年1月—2013年1月，我院收治的19例無痛人流致子宮穿孔病例，均為婦科門診患者。年齡18～45歲，平均年齡31.6歲；停經天數38～59 d，平均45.5 d；初次妊娠5例、多次妊娠14例；未產婦8例、經產婦11例；本院3例、鄉鎮基層醫院轉入16例；穿孔原因：子宮探針造成穿孔者8例、擴宮器造成穿孔者5例、吸頭造成穿孔者6例；穿孔部位：位于前壁者6例、后壁者3例、峽部7例、角部3例；單純穿孔16例、合并腸管損傷1例、合并大網膜損傷2例。

1.2 方法 術前常規進行婦科檢查，盆腔彩超檢查，血常規及心電圖檢查，患者禁食、水＞4 h，排空膀胱，建立靜脈通道，由專業麻醉師靜脈緩慢推注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。麻醉起效后婦產科醫師進行人工流產術，術中監測患者血壓、脈搏、血氧飽和度。

1.3 臨床表現 患者的臨床表現與穿孔大小、部位及有無內出血、有無臟器損傷有關。8例探針穿孔均無明顯癥狀，其余11例均有不同程度的下腹痛，伴或不伴惡心、嘔吐，體檢有下腹壓痛、反跳痛

等腹膜刺激征，合并臟器損傷3例；另有血壓下降、脈搏細數等休克癥狀。B超檢查，8例探針穿孔均無盆腔積液，其余11例均有深淺不一的盆腔積液，術中操作者多有“無底感”或“落空感”，探測宮腔深度與子宮大小不相符。

2 結果

保守治療15例：9例胚胎組織未吸出即穿孔者，密切觀察并應用抗生素預防感染3～5 d后，在B超監測下行吸宮術；6例吸宮過程中發生穿孔且胚胎組織未凈者，在B超監測下繼續刮凈胚胎組織，術后給予抗炎，促宮縮治療，保守治療住院3～10 d。手術治療4例：均行開腹探查術，術中行子宮修補，1例行腸管修補術，手術治療住院時間7～15 d。本組19例子宮穿孔全部治愈，無1例死亡。

3 討論

3.1 子宮穿孔的高危因素 通過本組病例分析，子宮過度傾屈13例，占68.4%；哺乳期妊娠6例，占31%；短期內多次人流3例，占15.8%；既往剖宮產史6例，占31%；子宮畸形2例（1例為雙子宮，1例為縱隔子宮），占10%，同時具備≥2項高危因素者達62%。子宮穿孔的高危因素包括：①子宮過度傾屈，是最常見的引起子宮穿孔的高危因素；②哺乳期妊娠，哺乳期子宮宮壁極軟，易穿孔；③短期內多次人流，因多次人流宮壁變薄易穿孔；④既往剖宮產史；⑤子宮畸形，因子宮變形，失去正常形態位置，以致操作困難易穿孔。

3.2 子宮穿孔的診治 子宮穿孔是人流產手術中少見但嚴重的并發癥，如果同時伴有出血，臟器損傷等，后果非常嚴重，甚至可能危及生命。故及時、準確地作出診斷及相應處理，至關重要。傳統人流手術，多以術者感覺及患者的癥狀作為子宮穿孔的診斷依據，如：①探針探測宮腔深度超過實際子宮大小；②宮腔操作時術者突有“無底感”或落空感；③甚至吸管吸出脂肪、大網膜、腸管等組織；④患者人流術中突感腹痛劇烈，并可伴惡心、嘔吐、血壓下降等癥狀；⑤人流術后患者持續腹痛、發熱、陰道流血過多者，也應疑診子宮穿孔。無痛人流術中患者無意識，不能訴說，也無法通過某痛苦表情來判斷是否發生子宮穿孔，所以術者應更加細心的觀察患者反應及體會手感。如患者在術中出現軀體扭動或呻吟，都應引起注意。一旦發現子宮穿孔，應立即停止操作。如果患者無明顯自覺癥狀，無內出血表現，未進行宮腔操作就已穿孔者，可給予抗生素預防感染，3～5 d后再行吸宮術。如果胚胎組織未吸凈，可在B超監測下，換有經驗的醫師避開穿孔部位，繼續吸凈胚胎組織。如胚胎組織已吸凈，給予抗生素、縮宮素預防感染，促宮縮治療。嚴密觀察患者生命體征，如果穿孔較大且合并內出血或臟器損傷，應立即剖腹探查，仔細檢查，視情況進行相應處理。

3.3 子宮穿孔的預防 通過本組病例的分析，造成無痛人流子宮穿孔與高危因素的存在密切相關，提示臨床醫生應嚴格掌握無痛人流的適應證與禁忌證。在術前必須詳細詢問病史，了解患者是否有造成子宮穿孔的高危因素，術前認真進行婦科內診檢查及盆腔彩超檢查，做到心中有數，防患于未然。對于子宮過度傾屈者，術前可通過雙合診復位，盡量使宮頸與宮體成一直線，術中注意操作輕柔，避免暴力擴張宮頸，宮頸口緊者可于術前2～3 h陰道后穹窿置卡孕栓1枚，軟化宮頸，探針及擴宮器進出宮腔，一定沿子宮曲度輕柔操作，切不可粗暴。進行吸宮操作時，負壓吸引要適中，一般400～500 mm Hg，掌握妊娠組織吸凈指征，不要反復吸刮宮腔，對于哺乳期子宮較軟，宮壁菲薄者，可肌內注射縮宮素10 U以后再行吸宮操作，應注意發現子宮畸形，對于有陰道縱隔，宮頸異常寬大，宮底寬闊中間有凹陷者，應考慮子宮畸形可能，應細致檢查，并行B超檢查輔助診斷[3]。對于無痛人流中具有高危因素的患者，盡量在超聲引導下進行手術操作，最大限度防止子宮穿孔的發生。

[1] 樂杰．婦產科學[M]．6版．北京：人民衛生出版社，2004：400．

[2] 黃慈芳．傳統人流與無痛人流終止早孕的臨床觀察[J]．臨床研究，2009，16(7)：24-25．

[3] 郭慶云，王雯，莊亞玲，等．人工流產術致子宮穿孔63例回顧性分析[J]．中國婦幼保健，2009，24(5)：694-696．

1672-7185（2014）02-0041-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.020

2013-11-01）

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