甲狀腺微小乳頭狀癌伴淋巴結轉移的臨床分析

張 帆 張殿龍* 曹銘謙 吳曉飛

（大連大學附屬中山醫院乳腺甲狀腺外科，遼寧 大連 116001）

甲狀腺微小乳頭狀癌伴淋巴結轉移的臨床分析

張 帆 張殿龍* 曹銘謙 吳曉飛

（大連大學附屬中山醫院乳腺甲狀腺外科，遼寧 大連 116001）

目的 分析甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結轉移的臨床特征，并探討其手術切除范圍。方法 回顧分析手術治療102例甲狀腺微小乳頭狀癌伴淋巴結轉移的臨床特點和術前、術中診斷及治療方法。結果 甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結轉移中，中央區(Ⅵ區)94例占92.1%，頸Ⅲ區39例占38.1%，頸Ⅱ區15例占14.7%，頸Ⅳ區11例占10.7%，頸部淋巴結清掃的患者中跳躍式轉移即單純頸(Ⅲ區)淋巴結轉移8例占7.8%。結論 甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結轉移多數轉移至中央區(Ⅵ區)，其次頸Ⅲ區。甲狀腺微小乳頭狀癌需行中央區(Ⅵ區)淋巴結清掃，對于術中病理中央區(Ⅵ區)淋巴結陰性的患者行擇區性頸淋巴結活檢（頸Ⅲ區），既能清除病灶又避免不必要的過度治療。

甲狀腺微小乳頭狀癌；淋巴結轉移

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指腫瘤癌灶直徑＜10 mm的乳頭狀癌，其中絕大部分為乳頭狀癌。其具有隱匿、臨床難發現，與甲狀腺其疾病并存的特點，亦稱之為隱匿癌[1]。PTMC一般預后良好，但目前PTMC的手術方式，特別是對中央組淋巴結的預防性清掃仍然存在爭議。我們回顧性分析102例甲狀腺微小癌伴淋巴結轉移的臨床資料，擬對PTMC的淋巴結轉移的臨床特征及其手術切除范圍進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科2003年4月至2011年4月手術治療甲狀腺疾病2208例，術后病理診斷為甲狀腺癌910例，其中甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結轉移102例，本組患者男23例，女79例，男女比例為1∶3.43，年齡18～71歲，平均44.6歲。平均病程4年。

1.2 術前檢查：術前均接受甲狀腺和頸部淋巴結的彩超檢查。本組單發結節53例，多發結節49例；本組微小砂礫樣鈣化、腫塊邊界不規則或呈毛刺裝和有較豐富的血流發生率分別為85.2%(87/102)、47.1%(48/102)和55.8%(57/102）。20例（19.6%）頸側淋巴結疑似轉移(淋巴結直徑＞2 cm或最大直徑1～2 cm伴有鈣化，皮髓質分界不清)。

1.3 手術方式：102例均行手術治療，術中常規對原發灶行冰凍病理檢查，取胸骨切跡上l～1.5 cm，沿langer線切口。先患側甲狀腺部分切除，術中快速冰凍病理檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌，隨即中央區(Ⅵ區)淋巴結清掃+患側頸Ⅲ區淋巴結活檢（取1～3個淋巴結），快速術中冰凍病理：其中中央區(Ⅵ區)淋巴結轉移94例，頸(Ⅲ區)淋巴結轉移39例，單純頸(Ⅲ區)淋巴結轉移8例，之后對頸Ⅲ區淋巴結轉移者行甲狀腺全部切除或加頸側淋巴結清掃。

2 結 果

病理結果回報均為甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺微小癌淋巴結轉移，中央組(Ⅵ區)淋巴結轉移94例占92.1%，頸(Ⅲ區)淋巴結轉移者39例占38.1%，單純頸(Ⅲ區)淋巴結轉移8例占7.8%，頸(Ⅱ區)淋巴結轉移15例占14.7%，頸(Ⅳ區)淋巴結轉移11例占10.7%。

隨訪：所有患者均獲得隨訪，術后均長期口服優甲樂行TSH抑制治療，行131I治療46例，患者行隨訪時間1個月～10年，1例發現骨轉移，2例發現肺轉移，1例術后5年死亡（上述4例均為Ⅲ區淋巴結轉移并行頸側淋巴結清掃及放射性碘治療）。余無腫瘤相關死亡。

3 討 論

3.1 甲狀腺微小癌診斷：在所有惡性腫瘤中，甲狀腺乳頭狀癌是分化較好、惡性程度較低的惡性腫瘤之一，預后較好，但PTMC因其病灶小，發病隱匿，缺乏明顯的臨床表現，CT、MRI及核素檢查效果不佳，所以術前診斷正確率不高。近年，由于體檢的普及與高頻彩色多普勒超聲的廣泛應用，PTMC被發現的患者逐漸增多。甲狀腺惡性腫瘤的彩超表現為腫塊內部回聲不均勻，邊界不規則，包膜不完整。其內可出現出血壞死的無回聲、鈣化的強回聲和腫瘤本身低回聲的多樣化表現[2]。其中針尖樣、沙粒樣、點狀的微鈣化是超聲診斷甲狀腺癌特異性最高的指標，有報道特異度為83%～90.3%。對乳頭狀癌可達93%～95%[3]。目前認為細針穿刺活檢術是手術前明確甲狀腺癌常用的方法，但是對于甲狀腺內多發性或伴鈣化小結節，穿刺活檢存在取材難定位和難準確判斷癌灶數目的缺點。所以對于這類患者，我們認為術中冰凍病理是明確PTMC診斷的最佳方法[4]。

3.2 手術方式及治療：PTMC體積雖小但是成熟的癌，并非終身不發展，可出現淋巴結及血行轉移危及生命，主張早期手術治療。NCCN和ATA的指南都推薦患側腺葉全切除，對有淋巴結轉移的患者行功能性頸淋巴結清掃術[5]，臨床上對術前已發現頸部淋巴結腫大的TMC患者行淋巴結清掃術已達成共識，對無淋巴結腫大的患者是否行預防性淋巴結清掃仍存在爭議。有研究認為甲狀腺乳頭狀癌不論其原發灶部位如何，都會首先轉移至氣管旁淋巴結（Ⅵ區），建議手術采用中央區淋巴結清掃術。本組病例術中常規行Ⅵ區淋巴結清掃+Ⅲ組淋巴結活檢，頸側有淋巴結轉移者行功能性頸淋巴結清掃術。中央區淋巴結是大多數TMC淋巴結轉移的第一站。本資料顯示伴有中央淋巴結轉移的患者更易出現頸側Ⅲ區（38.2%）淋巴結的轉移。本術后有頸側淋巴結轉移者建議行131I治療，術后口服優甲樂，定期復查TSH，調整優甲樂劑量，保持TSH正常低值水平。

綜上所述，術前彩超檢查和術中全面探查及快速冰凍病理檢查有助于PTMC的診斷和治療，手術是主要治療方法，本組資料顯示術中應常規對中央區淋巴結進行清掃術，同時可取頸Ⅲ區1～3個淋巴結活檢，尤其對于術中病理中央區(Ⅵ區)淋巴結陰性的患者，既能清除病灶又可避免不必要的過度治療。

[1] 孫燕,湯釗猷.UICC臨床腫瘤學手冊[M].8版.北京:人民衛生出版社,2008:284.

[2] 傅淑花.甲狀腺腫塊超聲特征與術后病理組織231例對照分析[J].中國現代普通外科進展,1999,2(3):60-61.

[3] 網茂林,曾慶東,王永勤,等.甲狀腺鈣化與甲狀腺癌的關系[J].中國現代普通外科進展,2009,12(3):238-240.

[4] Lin JD,Chen ST,Chao TC,et a1.Diagnosis and therapeutic strategy for papillary thyroid microcarcinoma[J].Arch Surg,2005,140(10):940-945.

[5] 王深明.不斷提高我國甲狀腺癌外科規范化治療水平[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2008,2(2):5-8.

R736.1

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1671-8194（2014）33-0170-01

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