40例糖尿病眼部并發癥的臨床觀察

司 艷

（山東省鄒城市中醫院，山東 濟寧 273500）

40例糖尿病眼部并發癥的臨床觀察

司 艷

（山東省鄒城市中醫院，山東 濟寧 273500）

糖尿病；眼部；并發癥；臨床觀察

糖尿病為內科常見病之一，目前世界各國患病率均有增加，全世界范圍內大約有3.5億糖尿病患者，我國1980年14省市30萬人（1～70歲）調查，糖尿病患病率為0.67%，15年后1994年～1995年19省市25萬人（25～64歲）調查，糖尿病患病率為2.51%增加了3倍左右，現在我國調查糖尿病發病率為6.7%，已高于6.4%的世界平均水平。糖尿病高危人群正在擴大，我國糖尿病患者超過9000萬，隱性患者1.5億，糖尿病可致眼部多種并發癥，對視力功能危害極大，為致盲的重要原因，現將2011年10月至2013年10月，本人對40例糖尿病患者眼部并發癥的臨床觀察報道如下。

1 資料與方法

40例均為本院內科確診為顯性糖尿病患者，其中男17例，女23例，發病年齡在40～76歲，病程3個月～12年。觀察方法，除少數重癥外，均進行眼壓、視力裂隙燈、眼底A、B超檢查。

2 結 果

通過以上方法檢查，糖尿病性眼部并發癥很多，如角膜潰瘍、玻璃體積血、結膜微血管瘤，瞳孔畸形，眼肌麻痹，虹膜紅變，青光眼，視網膜病變，白內障等。其中主要以青光眼，視網膜病變，白內障病變為主，是導致人類致盲的重要原因。①視力70%受害，視力0.6～0.9者占15%、視力低于0.5者占40%、視力低于0.1占15%。②虹膜紅變：雙側2例占5%。③高眼壓：3例占7.5%，其中2例系紅膜紅變，致出血性青光眼，1例玻璃體出血，呈繼發性青光眼。④白內障：24例占60%，均為雙側性，其發病率與年齡、病程嚴重、程度和血糖控制好壞呈正比。⑤視網膜病變：16例占40%，其中輕型糖尿病1例，中型6例，重型9例。一期2例占12.5%，二期3例占18.7%，三期占43.7%，四期3例占18.7%，增值期為1例，占6.2%。

3 討 論

3.1 白內障：分兩型，一型為真性糖尿病性白內障，指的是青年型嚴重的糖尿病患者雙眼發病數日即視物不清，迅速進展為白內障，另一型是假性糖尿病的白內障，即老年性白內障，一般在50歲以上的。糖尿病白內障發病機制是晶體內的葡萄糖經醛糖還原酶轉化為山梨醇和果糖，晶體內該二種粘糖增加。使房水滲透入晶體內，引起晶體腫脹，氨基酸便不能滲入，于是晶體蛋白合成障礙，使晶體混濁。

3.2 視網膜病變：糖尿病視網膜病變是危害的視網膜血管性疾病，其發病率與病程長短，疾病的嚴重程度呈正比，與年齡和控制的情況的關系目前意見不一，其發病機制是視網膜病變的發病機制至今仍未完全明了。視網膜病變有5個基本病理過程：①視網膜毛細血管微動脈瘤形成。②血管滲透性增加。③血管閉塞。④新生血管和纖維組織增生。⑤纖維血管膜收縮。某個糖尿病性視網膜病變患者的臨床征象取決于這5個過程的相對表現。

微動脈瘤雖然也可在其他疾病（如視網膜分支靜脈阻塞、特發性視網膜血管擴張等）中見到，但它仍是糖尿病性視網膜病變的特征性表現，是該病最早的可靠特征。在組織學上，微動脈瘤最初表現為視網膜毛細血管周細胞喪失，管壁變薄，無細胞血管發育和囊性外突。隨后出現細胞增長，基底膜增厚，包繞微動脈瘤，瘤腔內逐漸聚集纖維素和細胞，聚積量多可使瘤腔閉塞。隨著病情發現，毛細血管擴張，這可能是由于代謝需要的循環自我調節機制紊亂，是一種可逆的微循環功能性改變。但由于組織缺血缺氧的程度不斷加重，自動調節失代償，毛細血管發生器質性損害，滲透性增加，血-視網膜屏障破壞，血漿物質滲漏入視網膜，發生視網膜水腫和硬性滲出。外叢狀層在水腫時最為明顯，其他各層以神經軸突和廣泛的細胞成分為主，故含水較少。黃斑部視網膜有較多放射狀排列的henle纖維，也常有水腫。硬性滲出則是血管滲漏的液體和脂質沉積于外叢狀層，液體成分逐漸吸收后遺留的蠟黃色斑塊。

此外，在內核層或外叢狀層內常有毛細血管和微動脈瘤破裂而出血。當視網膜病變更嚴重時，視網膜毛細血管閉塞，導致神經纖維層的灶性梗死，成為白色絮狀的軟性滲出。當毛細血塞逐漸廣泛時，也可見到許多暗紅色點狀出血和（或）視網膜靜脈節段性擴張（靜脈珠）。隨著血管損害不斷加劇，視網膜缺血缺氧更加嚴重，誘發新生血管生長。新生血管可從靜脈發起，或源于一簇細小的視網膜內微血管異常。新生血管的內皮細胞有窗樣改變，并且細胞間沒有緊密連接，故眼底熒光血管造影時有特征性的大量迅速的熒光滲漏。新生血管最早出現在后極部，尤其是視盤上，推測與視盤上缺乏真正的內界膜限制有關。典型的新生血管常伴有一個增生和退化環。新生血管早期是裸露的，后來，半透明的纖維組織常在附近出現，隨著新生血管出現退化而變得不透明。長期存在的新生血管可逐漸發生退型性變，最后自行萎縮。纖維增殖通常集中于視盤上或附近，纖維膜大量增殖并發生收縮時，產生正切牽引導致黃斑向鼻側視盤移位，應力的牽扯常導致視網膜脫離，若牽引作用于新生血管，常導致玻璃體出血。本病一直被認為是源于視網膜血管，尤其是微血管系統的損害。早期病理改變為選擇性的毛細血管周細胞喪失、微血管瘤和毛細血管基底膜增厚等。其中周細胞病變機制是最為重要的，長期慢性的高血糖是其發病的基礎，并受到血液內分泌和眼局部等因素的影響。

3.2.1 糖代謝因素糖尿病的代謝機制紊亂是產生糖尿病性視網膜病變的根本原因。血糖升高引起一系列復雜的病理生理改變。①糖酵解過程紊亂：高血糖時，正常糖酵解過程受阻，糖不能經正常途徑分解，激活山梨醇通路。醛糖還原酶可促使高濃度葡萄糖轉化為山梨醇，然后再被山梨醇脫氫酶轉為果糖，并使半乳糖轉化為衛茅醇。②脂代謝異常：肌醇是肌醇磷脂的前體，高血糖可通過抑制周細胞對肌醇的攝取和合成導致周細胞內肌醇含量降低，造成肌醇磷脂前體的減少和代謝異常，其肌醇磷脂產物三磷酸肌醇和二酰甘油水平降低。后二者作為第二信使，其調控細胞增殖的功能也發生紊亂，DNA合成受到抑制，周細胞增殖活力下降。③誘導周細胞凋亡：肌醇磷脂代謝異常只能解釋周細胞增殖活力降低，尚不能說明為什么周細胞在糖尿病早期選擇性衰亡。細胞凋亡學說為此開辟了新的途徑。研究已證明，bcl-2是一種癌基因，若bcl-2的表達受到抑制，細胞就進入了凋亡程序。用牛視網膜毛細血管周細胞作為模型，人為地模擬體內血糖波動。結果表明，在血糖水平波動條件下，周細胞bcl-2的表達幾乎降至零，而在相同條件下，視網膜毛細血管內皮細胞bcl-2基因表達水平正常。bcl-2表達抑制的周細胞易進入凋亡程序。④非酶糖基化：在高血糖時，蛋白質和DNA發生非酶糖基化，有可能改變酶活性和DNA的完整性。蛋白質交連過多，成為非常穩定的糖基化終末產物，蛋白質的生物活性發生改變，影響了酶和細胞的功能。胺基胍是此過程的抑制劑，能抑制糖基化終末產物的形成。有人對糖尿病兔給予胺基胍進行藥物治療，發現能糾正糖尿病誘導的視網膜血流和通透性增加，抑制視網膜無細胞毛細血管和其他微血管損傷的發展。但最近又發現胺基胍能抑制血管活性物質和含氮氧化物的產生，因而認為胺基胍的治療作用可能不僅僅是抑制糖基化終末產物的合成。

3.2.2 血液因素：糖尿病患者血液黏度增高，血流減慢和組織供氧減少是其視網膜病變發生發展的重要因素。糖尿病患者血小板聚集黏附作用增強。血小板黏附于血管內皮細胞促使血栓素A2的生成，使血管收縮并進一步使血小板凝集，這些可能是導致毛細血管閉塞的重要因素糖尿病患者紅細胞凝集性增高和變形能力下降，不易穿過管徑細小的毛細血管，加上血漿蛋白，如纖維蛋白原和α2球蛋白等含量升高，使血液黏稠度進一步加大，導致血管內皮損傷，管腔堵塞，易致微血栓形成糖尿病微血管內皮損害，血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮，血流速度緩慢，供氧減少。以上諸因素都可能造成視網膜組織缺血缺氧，是糖尿病視網膜發生病變的重要因素。

3.2.3 激素因素：幼年起病的糖尿病患者，血中生長激素的濃度比正常對照組多3倍在生長激素缺乏的侏儒糖尿病患者中，糖尿病性視網膜病變的發生率極低女性糖尿病患者產后發生出血性腦垂體壞死后，嚴重的糖尿病性視網膜病變病情可發生逆轉完全或接近完全的腺垂體功能抑制（放射治療或垂體摘除）能較快地改善糖尿病性視網膜病變的嚴重程度。據認為，生長激素分泌增高可抑制糖代謝，導致細胞內山梨醇積聚，增加糖尿病血管中糖蛋白和黏多糖的沉積并加速血管硬化，促進視網膜血管微血栓形成引起視網膜病變。

3.2.4 新生血管生長因子：糖尿病性視網膜病變的新生血管增生，被認為是由于組織缺氧所誘導的一種代謝機制。視網膜缺血可觸發正常視網膜血管發育時那種血管生長反應機制，導致病理性的新生血管生長視網膜新生血管常起于毛細血管無灌注區的邊緣，因而認為缺血區有新生血管生長因子產生，這是糖尿病性視網膜病變新生血管生長的重要機制視網膜組織有血管生長因子的受體，故血漿源性血管內皮細胞生長因子也可促使視網膜新生血管的形成。實驗研究表明，糖尿病時視網膜毛細血管通透性增加，血管滲漏，滲漏液中即含有血漿源性血管生長因子，因而促進新生血管生長。

3.2.5 其他有關因素：①血管緊張素Ⅱ：視網膜血管內有血管緊張素Ⅱ受體，提示血管緊張素Ⅱ參與控制視網膜供血。糖尿病患者血漿中腎素原水平高，并與視網膜病變的嚴重程度呈正相關。增殖性糖尿病性視網膜病變患者玻璃體液腎素原明顯比非糖尿病患者高，推測糖尿病患者眼內血管緊張素Ⅱ生成多與其增殖性視網膜病變的發病有關。②氧自由基：糖尿病性視網膜病變患者血清脂質過氧化物含量明顯增高，超氧化物歧化酶（SOD）活力明顯下降，說明氧自由基損害加重。氧自由基可以損害一些不飽和脂肪酸，使視網膜的盤膜，線粒體膜和內層網膜內的脂類受到不可逆破壞。膜中磷脂發生過氧化，使膜中蛋白質、酶和磷脂交連失活，膜的流動性、通透性改變，功能受損，甚至導致生物膜溶解和細胞死亡，促使視網膜病變加重。③遺傳因素：有研究表明，不同類型的糖尿病患者具有不同的遺傳基礎。糖尿病性視網膜病變的發病機制較為復雜。其病變表現為視網膜微循環對代謝、內分泌及血液循環損害等因素的反應，目前的研究尚不能完全闡明其詳細機制，有待進一步探索[1]。

3.3 青光眼：有人統計糖尿病患者的青光眼發病率高于一般人群的平均數，發生率為12.6%，也有人認為青光眼只在虹膜紅變時出現出血性青光眼和新生血管性青光眼，青光眼發病機制是糖尿病可引起前房小梁網硬化，房水外流不暢，眼壓升高而發生原發性開角型青光眼，糖尿病患者血液循環障礙可導致眼部血流灌注減少，引起青光眼性視神經損傷而發生正常眼壓性青光眼，在高血糖狀態下晶體發生腫脹，導致前房角關閉，眼壓升高引起繼發性閉角型青光眼，重要的是糖尿病性視網膜病變，最終引起新生血管性青光眼。

3.4 虹膜紅變：糖尿病性虹膜紅變總是雙側性的其發病率在0.5%～10%，其中增值期視網膜病變發生虹膜紅變約占50%，可合并出血性青光眼和新生血管性青光眼。其發生機制為視網膜缺氧，低氧狀態的視網膜釋放出大量新生血管因子，引起虹膜紅變。

[1] 中國山東網.視網膜病變的原因[EB/OL]. http://health.sdchina. com/ArticleDetail.aspx?NewsID=354036,2010-11-02.

R587.2

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1671-8194（2014）33-0168-02