GSH釘治療股骨遠端骨折（附11例報道）

解 仿

（江西井岡山市人民醫院，江西 井岡山 343600）

GSH釘治療股骨遠端骨折（附11例報道）

解 仿

（江西井岡山市人民醫院，江西 井岡山 343600）

目的 探討股骨逆行交鎖髓內釘（GSH釘）治療股骨遠端骨折的臨床效果。方法 2010年3月至2012年3月，共治療股骨遠端骨折11例，按AO分類A型9例，C型2例。采用股骨逆行髓內釘內固定，術后早期行膝關節功能鍛煉。結果 隨訪6～18個月，平均12個月，全部骨折愈合，愈合時間為4～8個月，膝關節功能恢復良好。結論 有選擇的應用GSH釘治療股骨遠端骨折，能夠實現閉合復位，堅強固定，早期功能鍛煉的目的，是一種理想的治療方法。

逆行交鎖髓內釘；股骨遠端骨折；內固定

股骨遠端骨折包括股骨下1/3 骨折，股骨髁上骨折和髁部骨折，多為近關節或波及關節面的骨折。由于股骨遠端髓腔擴展成喇叭狀，髓腔大，骨皮質相對薄弱，受到高能量損傷時，骨折端容易粉碎，治療比較棘手。通常采用順行交鎖髓內釘，L型髁鋼板，外側支持鋼板或動力髁部螺釘等固定。近10余年來，越來越多的醫院應用GSH釘治療股骨遠端骨折。本組自2010年3月至2012年3月，有選擇的應用GSH釘治療股骨遠端骨折11例，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例共11例。其中，男8例，女3例，年齡22～65歲，平均40歲。按AO分類[1]A型9例，A1型5例，A2型2例，A3例2例；C型2例，C1型1例，C2型1例。致傷原因：交通傷8例，高處墜落傷2例，摔傷1例。合并腦挫裂傷1例，肋骨骨折合并血氣胸1例。

1.2 手術方法：患者聯合腰硬麻醉后，取仰臥位，膝部墊高45°～60°。A型骨折采用髕下正中切口，從髕骨下極至脛骨結節長約6 cm。垂直切開髕腱向兩側牽拉，暴露髁間窩，觀察髁間窩外形，顯露后交叉韌帶。進釘點選在髁間窩正中，后交叉韌帶起點前1 cm處。用骨錐開口，在牽引下行閉合復位，試插導針，當導針順利通過骨折端，同時側位片顯示導針位于股骨前后骨皮質中央后，依次擴髓，建立髓內針通道。選用的髓內釘直徑比最后一次擴髓器小1.0 mm，屈曲膝關節，逆行插入髓內釘，注意遠端釘尾應沉入關節面下2 mm。一般先鎖定骨折遠端2枚或多枚釘，在持續牽引并證實骨折端對位對線良好后，鎖定骨折近端鎖釘。C型骨折取膝前正中切口，通過髕骨旁內側切開進入膝關節腔，復位關節內骨折塊，用空心拉力螺釘固定，螺釘應避開髓內釘通道，將髁間骨折塊固定為一個整體，將C型骨折轉化為髁上骨折進行治療。關閉切口前，用50 mL注射器抽吸生理鹽水反復沖洗關節腔，可吸收線嚴密縫合關節囊。不放置引流，逐層縫合，厚棉墊、繃帶加壓包扎。

1.3 圍術期處理：所有11例患者入院后對其傷情進行全面而細致的評估，避免漏診合并傷，優先處理危及生命的合并癥。急診手術9例，有合并癥2例，先行骨牽引，待病情穩定后早期手術。

術前、術中常規各使用抗生素一次，術后根據骨折是否開放，傷口污染是否嚴重，酌情使用抗生素5～7 d。不行外固定。

常規使用鎮痛泵維持3 d，如骨折端屬于堅強固定，術后第1天開始行股四頭肌鍛煉，第3天加行CPM功能鍛煉，至膝關節可活動至90°。

術后4～6周內不負重，可在床上行功能鍛煉，亦可扶雙拐行走。直至X線片有骨痂形成后，酌情決定患肢下地負重時間。

2 結 果

本組11例患者全部進行術后隨訪，術后隨訪時間最短為6個月，最長為18個月，平均隨訪時間12個月。所有患者均獲得愈合，骨折愈合時間最短為4個月，最長為8個月。膝關節功能評定參照Schatzker標準[2]：按膝關節功能恢復情況分為，優：能完全伸直膝關節；屈曲度損失＜10°；無外翻，內翻或旋轉畸形；無疼痛，關節面平整。良：長度損失＜1.27 cm；10°外翻或內翻；屈曲度損失10°～20°；輕微疼痛；（符合其中之一為良，符合兩項為可）。差：外翻或內翻＞15°；屈曲＜90°；明顯疼痛；關節面不平整。本組11例膝關節功能恢復情況，優5例，良5例，可1例。

3 討 論

股骨逆行交鎖髓內釘最初是由Green、Seligson和Henry三人設計的，簡稱GSH釘。它是近10余年來發展起來的一項新技術，應用于股骨遠端骨折。它的特點是從膝關節內進釘，對骨折周圍組織及骨膜損傷少，有利于骨折愈合；同時，髓腔內固定屬中軸固定，比鋼板偏心位固定，更符合生物學固定的原理，能夠早期提供堅強的固定；可以早期功能鍛煉，有利于膝關節功能的最大恢復。

3.1 合理掌握手術適應證：我們選擇手術病例的指征[3]：①距膝關節間隙20 cm以內的股骨髁上和髁間閉合或開放性骨折。②股骨內外髁粉碎性骨折，但不妨礙遠端鎖釘固定。③骨質疏松癥患者股骨遠端骨折。④股骨遠端骨折內固定術后骨不連。

手術禁忌證：①嚴重粉碎性股骨髁部骨折。②骨骺尚未融合前的兒童股骨干骨折。③嚴重的開放性股骨干骨折。

3.2 采用合適的手術入路：合適的手術入路有利于術中迅速顯露股骨髁間窩，方便骨折復位、固定，達到解剖復位。根據不同骨折類型，股骨遠端骨折可以采用不同的手術入路。

C型骨折常見的手術入路是取膝關節正中切口，再行髕骨旁內側關節切開，將髕骨向外側翻轉，顯露股骨髁間窩，可同時復位、固定關節內骨折。但此入路切口長，創傷大。

A型骨折的手術入路通常是取臏骨下直切口。自髕骨下極至脛骨結節切開，正中縱向切開臏腱，向兩側牽開；或向外側牽開臏腱，顯露股骨髁間窩。選擇進釘點。這兩種方法均可，我們傾向于前者，創傷少，顯露良好。

3.3 選擇正確的進釘點：股骨逆行交鎖髓內釘進釘點的位置仍有爭論，如Gellman RE等[4]主張選擇恰好在后叉韌帶起點前方；國內金杰等[5]主張在后叉韌帶起點前方5 mm；Krupp等認為應在髁間窩中央，后交叉韌帶起點前方1.2 cm；近些年來，大多數學者采用的進針位置是后交叉韌帶起點前方1 cm。有學者[6]認為這種進針方式可以達到骨折復位和膝關節功能保護的最佳平衡。本組11例患者采用這種進針方式，未發現膝關節伸屈障礙、后交叉韌帶損傷、置釘困難等情況。

我們在選擇進釘點位置時，注意觀察髁間窩的不同形態，恰當選擇中央點。易傳安等[7]研究認為髁間窩的形態分為U型與V型，U型較平坦，操作方面，內固定穩定，V型不平坦，操作難度大，內固定穩定性較差。應引起重視。

3.4 解剖復位與閉合復位：股骨遠端骨折術中的復位質量是手術治療結果好壞的關鍵。一般來說，術中達到解剖復位的病例，術后關節功能明顯優于復位不滿意的。本組病例的臨床觀察與此一致。

但是，對大多數股骨髁上骨折可以采用閉合復位的方法。因為腓腸肌的內外側頭起始于股骨內外側髁后面，骨折遠端易向后移位。術中膝部墊高45°～60°，有助于復位的完成和維持。有時可借助斯氏針撬撥復位。波及關節面及復位困難的，不必強求閉合復位，可作一小切口，協助復位。在閉合復位時，重點要恢復肢體的長度和糾正旋轉畸形。

同時要注意，因為GSH釘自身不能糾正畸形，在擴髓和插入髓內釘之前，要求骨折端及關節面達到解剖復位。

3.5 早期、無痛功能鍛煉：股骨遠端骨折中A型骨折為近關節或波及關節的骨折，術后的早期、無痛功能鍛煉是預防膝關節粘連、僵硬的關鍵。應該遵循早鍛煉、晚負重、循序漸進的原則。要根據不同患者的實際情況，有計劃、按步驟進行。重點是股四頭肌主動鍛煉，膝關節CPM功能鍛煉。出院前膝關節應活動至90°，必要時可在麻醉下行手法推拿。

股骨遠端骨折中C型骨折屬于關節內骨折，內固定術后的早期功能鍛煉，可通過關節軟骨面的模造作用，獲得一個穩定而活動良好的關節。有的學者[8]認為即使復位和內固定滿意，如不早期進行功能鍛煉，最終仍會導致關節活動功能受限。本組病例的臨床觀察也支持這一觀點。

綜上所述，股骨遠端骨折雖然是嚴重的骨與關節損傷，但只要合理掌握手術適應證，做好圍術期處理，采用合適的手術入路，選擇正確的進釘點，解剖復位，牢固的內固定，以及早期功能鍛煉，仍然可以獲得較好的療效。

[1] 榮國威,瞿桂華,劉沂(譯),等.骨科內固定[M].3版.北京:人民衛生出版社,1999:380-383.

[2] Henry SL.Supracondylar femur fractures treated percutaneously[J]. Clin Orthop,2000(375):51259.

[3] 寧志杰,孫磊,李佩佳.現代骨科內置物及實用技術[M].北京:人民軍醫出版社,2004:45-46.

[4] Gellman RE,Paiement GD,Green HD,et al.Treatment of supracondylar temoral fractures wist a retrograde intramedullary nail[J].Clin Orthop,1996(332):90-97.

[5] 金杰,易丙奎.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端C型骨折12例報告[J].中國臨床醫學,2007,14(1):102-103.

[6] 劉烈斌,陳強,趙家安,等.逆行帶鎖髓內釘在股骨遠端骨折的應用[J].中國實用醫藥,2007,2(33):1-3.

[7] 易傳安,曹述鐵,張建波,等.逆行帶鎖髓內釘治療股骨遠端骨折的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2005,23(2):160-161.

[8] 吳新寶,王滿宜,朱仕文,等.112例髖臼骨折手術治療結果分析[J].中華創傷雜志,2002,18(2):80-84.

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