胰腺損傷的診治體會

王 旭

（遼寧省大連市金州新區第一人民醫院普外科，遼寧 大連 116100）

胰腺損傷的診治體會

王 旭

（遼寧省大連市金州新區第一人民醫院普外科，遼寧 大連 116100）

目的 探討胰腺損傷的外科治療方法。方法 我院在2006年5月至2014年3月間收治胰腺損傷患者手術病例24例進行回顧性分析。結果 以手術方式：胰腺清創修補引流15例，遠端胰腺切除術3例，近端胰腺縫閉遠端胰腺空腸Roux-Y式吻合2例。治愈20例，死亡4例（占12.5%）。結論 胰腺損傷時早診斷，早手術探查，盡可能保留胰腺的功能，清除血腫、壞死組織，通暢引流，可提高治愈率，減少術后并發癥。術式根據損傷情況及全身情況綜合評估選擇。

胰腺；損傷；開腹手術

胰腺為腹膜后器官，位置深在，前方有腹壁、胃、橫結腸遮擋，后方有脊柱保護，因而不易受到損傷。國內閉合性胰腺損傷以腹部鈍性損傷為主，多為車把、方向盤等突然撞擊上腹部所致。近年來隨著經濟的發展，交通事故增多，胰腺損傷亦有增多的趨勢。文獻報道外力的大小、方向不同，胰腺損傷的部位、類型、程度也不同，如外力直接作用于上腹部中線，損傷常發生在胰腺頸、體部，如外力直接作用于脊柱左側，則損傷常發生在胰尾。我院在2006年5月至2014年3月6年間共收治胰腺損傷患者開腹手術病例24例，現將胰腺損傷的外科診治經驗和體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組病例共24例（男14例，女10例），年齡19～64歲，平均年齡42.5歲。因外傷致上腹部閉合傷或開放傷急診入院，車禍傷16例，高處墜落傷3例，鈍擊傷2例，刀刺傷3例。入院后因各種原因具手術探查指證，行開腹剖腹探查手術，胰腺損傷程度根據美國創傷外科學會分類法：Ⅰ型（較小血腫，淺表裂傷，大胰管無損傷）5例；Ⅱ型（較大血腫，較深裂傷，大胰管無損傷）14例；Ⅲ型（胰腺遠端斷裂上，大胰管有損傷）3例；Ⅳ型（胰腺近端斷裂傷，或累及壺腹部，大胰管有損傷）2例；Ⅴ型（胰腺頭部嚴重毀損，大胰管有損傷）0例。Ⅴ型因術前CT或MRCP檢查可明確診斷，該類患者多數轉上級醫院，或在急診科因出血或復合式傷未能及時搶救死亡。

1.2 診斷：有報道記載，血清淀粉酶對胰腺損傷患者診斷的敏感度48%～89%。本組患者術前行血淀粉酶檢查，陽性率29.2%（7/24），尿淀粉酶檢查，陽性率8.3%（2/24），其中17例患者行腹穿檢查腹水淀粉酶陽性率63.2%（12/19）。超聲及平片對胰腺損傷的診斷價值不大，但平片可以除外脊柱損傷及空腔臟器的破裂。CT及增強檢查對胰腺損傷的診斷有一定幫助，可以顯示胰腺斷裂，胰腺增大，血腫，胰腺及脾靜脈被液體分隔，及胰腺周圍脂肪組織衰減增強，非特異性CT在胰腺損傷的患者上提示腎前筋膜增厚，小網膜囊有液體聚集，腹腔內及腹膜后有移動性液體，獨立的CT少有可見胰管斷裂。MRCP對胰管斷裂的診斷率為95%～99%，能夠在97%的患者清晰地顯示胰管的粗細。本組患者均行CT檢查，僅有7例（占29.1%）顯示胰周局限性積液、胰液外滲等術前疑為胰腺損傷，17例在手術中探查發現胰腺損傷。

1.3 手術方式：術前診斷為胰腺損傷的有7例（29%），術中探查診斷為胰腺損傷的有17例（71%）。手術探查結果：Ⅰ型和Ⅱ型胰腺損傷，行胰腺清創修補引流19例（79.2%）；Ⅲ型胰腺損傷行遠端胰腺切除3例（12.5%），術中脾未見損傷或損傷可保守，3例中無脾切除；Ⅳ型胰腺損傷，近端胰腺縫閉遠端胰腺空腸Roux-Y式吻合2例（8.3%）。其他腹部器官合并傷行相應處置：十二指腸修補2例，膽囊切除1例，膽總管“T”管引流3例，胃修補2例，結腸損傷修補2例、腸外置2例，小腸破裂修補3例，肝修補4例。

1.4 術后治療：本組24例術后使用全腸道外靜脈高營養支持，胃腸功能恢復后合并行腸內營養。術后均使用抑制胰液分泌藥物，其中施他寧13例，6 mg/d，24 h維持靜點。善寧5例，0.1，3次/天，皮下注射。烏司他丁6例，30萬U，1次/天，靜點。常規化痰平喘抑酸治療。監測腹腔引流液的淀粉酶化驗值。

2 結 果

治愈20例，死亡4例（占12.5%），其中死于腦外傷1例，創傷性失血性休克1例，術后因感染致器官功能衰竭2例。有22例術后發生不同程度的并發癥，術后并發癥有腸瘺、胰漏、腹腔內感染積液，腹腔內出血，消化道出血及肺內感染。十二指腸瘺4例次，胰瘺10例次，腹腔內感染10例次，腹腔內出血1例次，應激性潰瘍并上消化道出血2例次，肺內感染6例次，胰腺假性囊腫3例次。

3 討 論

3.1 診斷困難的原因：胰腺位于腹膜后，前為內臟，后為脊柱，所以胰腺損傷多為復合外傷，早期診斷比較困難，對胰腺損傷的患者，從以往經驗看，臨床表現常常是不可靠的。因此國內外學者都強調剖腹探查診斷的重要性[1]。本組24例中有17例在剖腹探查中確定胰腺損傷。根據我們的經驗：胰腺及十二指腸區腹膜后血腫、橫結腸或小腸及其系膜挫傷或根部血腫；胰腺前方可見血腫，大網膜或系膜脂肪壞死皂化斑均提示胰腺損傷可能，需要進一步切開胃結腸韌帶進入小網膜囊，檢查胰腺前方；切開十二指腸側腹膜，游離十二指腸及胰腺頭部，檢查胰腺頭部及十二指腸后部。

3.2 胰腺損傷的術式選擇：主要是根據術中探查的胰腺損傷分型結果其他器官損傷情況及全身情況來決定，原則是盡可能保留胰腺的功能，清創止血，防止胰漏。Ⅰ型和Ⅱ型胰腺損傷主要以清創修補引流為主。術中主要清創止血，探查有無胰管斷裂，縫合破損部位并徹底止血，破損部位放置引流管。本組中19例施行此種手術，術后6例并發胰漏，表現為引流液內淀粉酶增高及引流量增多。Ⅲ型胰腺損傷行胰腺損傷部位在內遠端胰腺切除，方法簡單安全，并發癥少；Ⅳ型胰腺損傷，近端胰腺縫閉遠端胰腺空腸Roux-Y式吻合，充分保留胰腺功能。3.3 術后處理：胰腺損傷術后減少患者的并發癥的關鍵措施有：①全靜脈內營養以維持足夠的營養需要，同時減少腹液等消化液分泌。②充分的胰腺周圍和腹腔引流，以避免滲出液和胰液在腹腔內潴留。③使用生長抑素等抑制胰液分泌[2]。

無論何種程度的胰腺損傷，做何種處置，放置引流管起著舉足輕重的作用，因胰腺損傷后不免有胰液溢出，引流不充分必然會引起腹膜炎和局部膿腫的形成，胰液外漏可能引起腹壁組織消化的可能，腹壁及腹直肌鞘應用粗絲線間斷縫合，必要時可以用不銹鋼絲做全層縫合。

胰腺損傷的患者術后多處于消耗、營養不良的狀態，容易出現低蛋白和水電解質紊亂[3-5]。術后短期內全胃腸外高營養支持尤其重要。胃腸功能恢復后鼓勵進行腸內營養，減少并發癥發生，尤其重癥感染建議合并應用腸內營養，避免長期TPN。本組24例患者使用靜脈內營養，3例患者因合并胃癱術后內鏡下經鼻導管至十二腸水平部行腸內營養，直到胃腸功能恢復。4例術中行空腸留置營養管，并發癥少，患者負擔低。

[1] 張思瑤,劉冰陽.胰腺損傷的診斷和治療[J].中國實用外科雜志, 2008,28(9):753-756.

[2] 黃志強,金錫御.外科手術學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2008: 1065-1068.

[3] 姜洪池,候利民.腹部實質性臟器損傷的診斷與剖腹探查[J].實用外科雜志,2003,23(7):393.

[4] 周日光,陳能志.胰腺損傷的診斷與治療[J].中國實用外科雜志, 2003,23(9):555.

[5] 黃潔夫.肝膽胰外科學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2010:1042-1043.

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1671-8194（2014）33-0087-02