腔內激光術聯合聚桂醇治療下肢靜脈曲張的體會

徐艷群 葛 瑋 裴銳峰 丁軼人

（徐州市腫瘤醫院普外科，江蘇 徐州 221000）

腔內激光術聯合聚桂醇治療下肢靜脈曲張的體會

徐艷群 葛 瑋 裴銳峰 丁軼人

（徐州市腫瘤醫院普外科，江蘇 徐州 221000）

目的 探討腔內激光聯合聚桂醇治療下肢靜脈曲張的療效。方法 選擇2013年5月至2013年12月收治的下肢靜脈曲張患者33例（49條患肢），應用腔內激光閉合大隱靜脈主干，聚桂醇栓塞小腿淺表曲張血管，觀察其療效。結果 患肢酸脹感消失或明顯減輕，淺靜脈曲張消失，無皮膚灼傷，無隱神經損傷，無深靜脈血栓形成。隨訪5～12個月4例（8.16%）出現小腿局部靜脈曲張復發，予門診注射少量聚桂醇后消失。結論 腔內激光聯合聚桂醇治療下肢靜脈曲張微創、安全、有效，優勢互補。

下肢靜脈曲張；腔內激光治療；聚桂醇

1 資料與方法

1.1 一般資料：33例患者，49條患肢。其中，男性22例，女性11例，年齡36～71歲，平均53歲。單純右下肢10例，單純左下肢7例，雙下肢16例。所有患者均表現為不同程度的下肢淺靜脈曲張，伴有患肢酸脹或伴有足靴區色素沉著和足踝部水腫，未選取伴有靜脈性潰瘍患者。

1.2 術前準備：泡沫硬化劑制備所需物品為1%聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司）100 mg，三通一個，10 mL一次性注射器2副，4.5號頭皮針一個。腔內激光治療儀。醫用彈力繃帶。所有患者均行下肢血管彩超檢查證實深靜脈通暢，排除深靜脈血栓，同時了解大隱靜脈、深靜脈瓣膜功能情況。患者直立后仔細標記曲張血管，避免遺漏。

1.3 治療方法：在卵圓窩處取小切口約1.5 cm，高位結扎大隱靜脈。取18號套管針在內踝上方穿刺大隱靜脈主干，向上插入泥鰍導絲至大隱靜脈根部。選取直頭5F導管，順導絲導入大隱靜脈主干至根部結扎處。撤出導絲導管內更換為激光光纖，并將導管回退約5 cm，暴露光纖。開啟激光治療儀，設置參數，功率12～18 W（大腿為18 W，小腿為12 W），脈沖時間為1 s，間隔1 s，邊燒邊退，每秒退約1 cm，同時助手加壓大隱靜脈行徑，使其受壓后腔內閉合。逐漸退出導管及光纖。10 mL注射器抽取2 mL聚桂醇，按1∶4比例同時抽取8 mL空氣，通過三通管連接另一10 mL注射器，反復抽吸，使聚桂醇和空氣充分混合，膝下結扎止血帶，頭皮針穿刺術前標記曲張血管，見回血充滿頭皮針后，連接三通，緩慢注入配制好的聚桂醇與空氣的混合液，助手予加壓，促進血栓形成?？啥帱c穿刺，但控制聚桂醇用量在10 mL之內。術后常規彈力繃帶加壓包扎，應用抗凝藥物，出院后穿戴彈力襪3～6個月。

2 結 果

49條肢體無1例因激光燒灼發生皮膚灼傷、壞死，未發現有合并隱神經損傷所致肢體麻木。4例（8.16%）發現合并淺靜脈無菌性炎，癥狀較輕，予局部25%硫酸鎂濕敷后1周內痊愈。2例患者在術中出現短暫胸悶、嗆咳，未予特殊處理，自行緩解。術后2周復診切口100%一期愈合，淺表靜脈曲張消失或少量硬結形成，6周內消失，復查下肢血管彩超未見大隱靜脈主干血流通過，無深靜脈血栓形成，患肢酸脹感消失或明顯減輕。術后4周復診無淺表靜脈曲張。繼之隨訪5～12個月4例（8.16%）出現小腿局部靜脈曲張復發，予門診注射少量聚桂醇后消失。

3 討 論

下肢靜脈曲張傳統的治療方法是大隱靜脈高位結扎+剝脫術，但其有切口多、創傷大、出血多、術后恢復慢、瘢痕形成影響美觀等缺點。隨著微創外科的發展，在治療下肢靜脈曲張的手術方式上相繼出現了腔鏡深筋膜下交通支離斷術、EVLT、透光靜脈旋切術及最近應用于臨床的新型硬化劑聚桂醇血管內注射術。臨床上單獨或聯合使用上述方式治療下肢靜脈曲張，都取得了肯定的療效。特別是EVLT術，國外Min等[1]在1998年首先將之用來治療靜脈曲張以來，國內劉鵬[2]自2003年開始應用此法并逐漸推廣。作用機制為利用激光產生的瞬間高熱能效，誘導靜脈全程血栓形成，并造成血管內皮細胞、內膜廣泛損傷，使管壁增厚、纖維化，靜脈腔隙縮小，最終達到使靜脈閉塞的治療效果[3]。此項技術在我國已相當普及，包括很多縣鄉級醫院。

新型硬化劑聚桂醇近些年被國內引進用于治療大隱靜脈曲張，其臨床治療效果逐漸被文獻報道。其作用原理是在血管內與血管內皮細胞結合，可損傷靜脈內皮，產生無菌性炎癥，血栓形成，繼而出現血管阻塞、纖維化，塌陷。2003年4月和2006年4月在德國召開的兩屆“歐洲泡沫硬化劑療法協調會議”達成共識：認為泡沫硬化治療下肢靜脈曲張是安全、有效的方法，值得推廣[4]。國內學者2006年始報道使用硬化劑治療下肢靜脈曲張取得良好效果[5]。夏紅利等[6]對562例患者（613條患肢）應用聚桂醇治療大隱靜脈曲張得出的結論：桂醇泡沫硬化治療下肢靜脈曲張操作簡單、有效、微創、安全。

使用激光治療時需要反復、多次穿刺，且激光束往往位于曲張血管外，我們便進行了燒灼，難免增加了皮膚燒灼及隱神經損傷的機會，以致術后疼痛、麻木，影響療效。對聚桂醇治療大隱靜脈曲張并發癥研究結果顯示[7]：肺動脈栓塞、下肢深靜脈血栓，發生率＜1%；視覺障礙1.4%；頭痛4.2%；血栓性靜脈炎4.7%；皮膚色素沉著17.8%。并發癥的出現與藥物劑量呈正比關系。實踐證明控制泡沫硬化劑的用量在6～8 mL是安全的。

鑒于以上腔內激光治療術和聚桂醇在治療大隱靜脈曲張上的優缺點，我科自2012年5月，開始聯合使用兩種方法：聚桂醇處理表淺靜脈曲張，大隱靜脈主干仍使用腔內激光治療。并取得了可喜療效。通過本組患者治療，我們有以下體會：①先行EVLT術處理大隱靜脈主干，再聚用聚桂醇行表淺靜脈注射；②行EVLT術時，先在股部高位結扎大隱靜脈根部（不單獨結扎其高位屬支），這樣可以預防深靜脈損傷及血栓形成；③調整激光治療儀，設置參數，功率12～18 W（大腿18 W、小腿12 W），過大會擊穿血管，造成皮下淤血及增加隱神經損傷機會；④聚桂醇術中現配，配好即用，配置比例為1∶4，通過三通管兩個10 mL注射器反復對沖，使聚桂醇與空氣充分混合，既能增加聚桂醇與血管壁接觸面積，促進血栓形成，又能減少其用量，降低其并發癥發生率；⑤根據術前標記血管，選擇合適穿刺點；⑥聚桂醇可用于不同方法手術后局部復發靜脈曲張的治療，操作簡便，治療門診可以完成；⑦術后穿戴醫用彈力襪3～6個月。

綜上所述，在大隱靜脈曲張的微創治療方法中，EVLT更適合大隱靜脈主干的處理，而在處理其小腿分支時易造成皮膚燒傷、隱神經損傷及局部療效不確切。聯合聚桂醇處理小腿表淺靜脈血管曲張有效的避免了EVLT的不足，且安全、有效、易操作，便于在一二級醫院普及。

[1] Min RJ,Zimmet SE,Lsaacs MN,et al.Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein[J].Vasc Interv Radiol,2001,12(10):1167.

[2] 劉鵬,王非,林凡,等.激光治療下肢靜脈曲張 200例報告[J].中國實用外科雜志,2003,23(4): 240.

[3] Proebstle TM,Sandhofer M,Kargl A,et al.Thermaldamage of the inner vein wall during endovenous laser treatment: dey role of energy absorption by intravascularblood[J].Dermatol Surg,2002,28(7):596-600.

[4] Breu FX,Guggenbichler S,Wollmann JC.2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006,Tegernsee,Germany[J]. Vasa,2008,37(Suppl 71):1-29.

[5] 劉小平,溫朝陽,郭偉,等.泡沫硬化療法治療大隱靜脈曲張34例報告[J].中國實用外科雜志,2006,26(2):136-137.

[6] 夏紅利,譚最,俞建平,等.聚桂醇泡沫硬化劑治療治療下肢靜脈曲張562例分析[J].中國微創外科雜志,2012,12(9):780-782.

[7] 鞠上,楊博華,曾績娟,等.大隱靜脈曲張腔內激光治療術后并發癥原因分析及預防[J].中國微創外科雜志,2009,9(4):360-362.

Intracavity Laser Surgery Combined together Lauromacrogol Treatment of Lower Extremity Varicose Veins

XU Yan-qun, GE Wei, PEI Rui-Feng, DING Yi-ren
(Department of General Surgery, Xuzhou Tumor Hospital, Xuzhou 221000, China)

Objective To explore the intracavity laser combined together lauromacrogol curative effect for the treatment of lower extremity varicose veins. Method Selection from May 2013 to December 2013 were 33 patients with lower extremity varicose veins (article 49 limb), application of laser cavity closure great saphenous vein trunk, lauromacrogol embolization crus superficial veins blood vessels, observe its curative effect. Result Limb acid bilges feeling disappear or reduce obviously, shallow varicose veins disappeared, no skin burns, saphenous nerve injury, no deep vein thrombosis. 4 cases were followed up for 5-12 months (8.16%) in local recurrence of varicose veins; leg to outpatient disappears after injection of a small amount of lauromacrogol. Conclusion Intracavity laser combined together lauromacrogol treatment of varicose veins of lower extremities minimally invasive, safe, effective, complementary advantages.

Lower extremity varicose veins; Intracavity laser treatment; Lauromacrogol

R543.6

：B

1671-8194（2014）33-0021-02