局麻下無張力疝修補術體會

安徽省郎溪縣人民醫院,安徽 郎溪 242100

局麻下無張力疝修補術體會

鄧明正李卉

安徽省郎溪縣人民醫院,安徽 郎溪 242100

目的探討局麻下無張力疝修補術治療腹股溝疝的手術體會和療效。方法回顧分析56例行局麻下無張力疝修補術治療腹股溝疝患者的資料。結果56例患者術中獲得良好的麻醉效果，術后并發癥少，恢復快且隨訪無復發病例。結論局麻下無張力疝修補術治療安全，有效，可行。

局部麻醉；腹股溝疝無張力疝修補術

腹股溝疝是外科常見疾病，手術治療是唯一治愈手段。1986年Lichtenstein首次提出無張力疝修補術的概念，術中使用人工合成材料，通過修補加強腹股溝管后壁而達到疝修補的目的，也成為目前腹股溝疝治療的首先方式。2009年9月至2013年12月本院56例患者使用局部麻醉下行無張力疝修補術進行治療，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者，男51例，女5例；年齡35～82歲，平均年齡65.4歲；其中左側疝9例，右側疝45例，雙側疝2例；斜疝48例，直疝8例，無復發疝。合并：高血壓15例，糖尿病5例，帕金森1例，竇性心動過緩4例。病程1周至40年。

1.2 修補材料 美國強生公司生產的普理靈(Prolene)單層網片，6cm*11cm。

1.3 麻醉藥物 2%利多卡因20ml，0.9%氯化鈉20ml。

1.3 治療方法 取腹股溝疝切口，先從內環處皮膚進針，沿切口方向向外環處皮內及皮下進行浸潤麻醉，注藥10ml左右，切開皮膚皮下組織，顯露出腹外斜肌腱膜，在腹外斜肌腱膜下注入10ml，游離剪開腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神經和髂腹股溝神經后予以封閉少許，游離疝囊時患者若感到不適時，圍繞疝囊頸和疝囊內做完全局部麻醉。游離出精索，切開提睪肌，尋找灰白色疝囊后，游離疝囊至疝囊頸部。疝囊較小一般不切開疝囊。若疝囊過大，橫斷疝囊，遠端曠置，近端高位結扎疝囊頸，剪去多余疝囊組織。若為直疝，如果是大的，疝囊還納后，不可吸收性縫合線縫合。將補片修剪成合適的大小和形狀，補片穿過精索置于后方，平整覆蓋腹股溝管后壁及聯合腱弓淺面，可吸收線分別固定于恥骨結節，腹股溝韌帶和聯合腱。檢查疝片平整，無滲血。逐層縫合手術切口。

2 結果

手術時間最短30min，最長50min；尿潴留1例，予以保留導尿后好轉；疼痛3例，疼痛時間為術后18h至3d，予雙氯芬酸鈉利多卡因2ml注射后疼痛好轉；1例陰囊水腫，予墊高睪丸，3d后好轉；無漿液腫和切口感染。住院時間：5～7d。隨訪情況：隨訪半年至1年無復發病例。

3 討論

腹股溝疝是外科常見的疾病，發病率大約在3‰～5‰,60歲以上老年人腹股溝疝發病率高達1%～5%[1]，其發生的原因與腹壁肌肉薄弱和腹壓增加等因素有關[2]，手術是重要的治愈手段，傳統的手術方法為疝囊高扎，然后將聯合肌腱與腹股溝韌帶絲線縫合，以達到閉合內環和加強腹股溝管前壁的目的。但是此種手術方式不但破壞了原有的生理解剖，而且增加了患者術后疼痛和復發的機會。Lichtenstein根據“腹橫筋膜缺損是導致腹股溝疝根部原因”的學說[3]，1986年首次提出無張力疝修補術的概念，使用人工合成補片代替傳統修補，克服了傳統手術對正常解剖結構的干擾，層次分明，而且補片作為一種新型人工合成復合材料，有良好的組織相容性，通過組織的粘合作用使得腹股溝管后壁更牢固，從而降低了復發率，是腹股溝疝手術治療技術的重大提升。

手術過程需注意：①麻醉技術方面：皮膚進針后，邊進針邊回抽邊進行浸潤麻醉，針尖的移動范圍要小；提倡精準麻醉，麻藥的總量不能超過400mg，麻醉過程中應根據患者的感受酌情調整；偶然也要在恥骨結節處用少量的麻藥浸潤，有時圍著疝囊頸和斜疝疝囊內作完全的局部浸潤。②手術技術方面：絲線或者電刀創面徹底止血，同時盡可能減少不必要的分離，力爭操作在直視下進行。因為一旦積血就極易在補片周圍形成感染，導致手術失敗[4]，和減少切口漿液腫的機會；補片修剪的情況，補片內側段剪成腹股溝內側角的形狀，補片的外側段剪開一裂口后，出現上下兩尾片，上尾片應稍寬為2/3的補片橫徑，下尾片稍窄為1/3；外側過多的補片要修整，要超過內環至少5cm。縫合時補片的圓角可吸收線固定于恥骨上的腹直肌前鞘上，并把補片重疊腹直肌鞘1～1.5cm；這是至關緊要的修補步驟。無張力疝修補術手術復發率約在1%，補片不能覆蓋過恥骨是一個重要原因，把補片的邊緣固定在腹股溝韌帶亦是預防復發的重要步驟[5]，在縫合補片或者腹外斜肌腱膜的時候，注意勿將髂腹下神經或者髂腹股溝神經縫合，此是造成術后慢性疼痛的主要原因。本組56例患者，1例因前列腺增生出現尿潴留，給予導尿處理后好轉，3例術后疼痛，給予雙氯芬酸鈉利多卡因肌注后好轉，無漿液腫和切口感染病例。相對于腰麻后患者去枕平臥，6h后進食以及尿潴留，局麻手術后即可下地活動，飲食上也不受影響，也避免了腰麻后出現尿滁留的機會，此為局麻手術的突出優點。

通常成人腹股溝疝修補術選擇腰麻或者硬膜外麻醉，尤其是老年患者，對麻醉要求較高，局部麻醉為疝修補術拓寬了適應癥，也提高了手術的安全性，亦能減少麻醉風險，如部分合并高血壓患者在口服利血平的情況下，未停藥2周左右，在使用椎管內麻醉有出現頑固性低血壓的風險[6]。術中使用麻醉藥物利多卡因，為酰胺類局麻藥，不易過敏更安全，起效快，維持時間長，能減少術后疼痛時間。

綜上所述，在局麻下行無張力修補術，具有手術適應癥寬，安全系數高，操作簡單，并發癥少，復發率低，能有效縮短住院時間和降低住院費用。

[1]唐健雄,腹股溝疝無張力修補術的規范化問題[J].中華普通外科雜志,2011,26(2):89.[2]吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2012：386.

[3]唐健雄,黃磊.腹股溝的解剖特征與無張力手術的關系[J].臨床外科雜志,2011,19(6)：363.

[4]陳革,唐健雄.腹股溝疝術后的并發癥處理與預防[J]臨床外科雜志,2012，20(6).[5]馬頌章主譯.疝外科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2003：143—145.

[6]熊仁華.最新麻醉科臨床新技術精細化操作與新技術應用成功新經驗指導及科室規范化管理指南[M].北京：人民衛生出版社，2012:323.

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