腦室出血并梗阻性腦積水治療方法的選擇及療效分析

山西省汾陽醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 汾陽 032200

腦室出血并梗阻性腦積水治療方法的選擇及療效分析

陳一民

山西省汾陽醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 汾陽 032200

目的對(duì)選擇不同的治療方式針對(duì)腦室出血并梗阻性腦積水患者進(jìn)行治療的臨床效果進(jìn)行分析和比較，從而選擇出更加合理以及更加個(gè)性的治療方式。方法以不同患者的具體情況為根據(jù)選擇雙側(cè)腦室外引流治療、出血對(duì)側(cè)腦室外引流、出血側(cè)腦室外引流以及保守治療方式等進(jìn)行治療。結(jié)果在出血之后的第三個(gè)月針對(duì)84例患者實(shí)施臨床療效評(píng)估，其中有42例患者正?；蛏窠?jīng)功能輕度喪失，20例功能中度喪失，6例患者功能重度喪失，6例患者持續(xù)昏迷，10例患者死亡。結(jié)論在治療腦室出血并梗阻性腦積水的時(shí)候，應(yīng)該以病情為根據(jù)采取個(gè)性化的治療方式。

腦室出血；梗阻性腦積水；腦室外引流

顱內(nèi)血管由于非外傷因素而出現(xiàn)破裂的情況，從而導(dǎo)致患者的腦室中進(jìn)入了血液，這就是所謂的自發(fā)性腦室內(nèi)出血。自發(fā)性腦室內(nèi)出血會(huì)對(duì)患者的身體健康造成非常嚴(yán)重的威脅，因此受到了臨床上的普遍重視[1]。筆者選擇收治的84例患者腦室出血并梗阻性腦積水患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)選擇不同的治療方式針對(duì)腦室出血并梗阻性腦積水患者進(jìn)行治療的臨床效果進(jìn)行分析和比較，希望選擇出更加合理以及更加個(gè)性的治療方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2012年1月至2014年6月收治的84例患者腦室出血并梗阻性腦積水患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；颊咴诮?jīng)過顱腦CT檢查之后，均被確診為腦室內(nèi)出血并腦積水，其中女性32例，男性52例，年齡在34～80歲之間，平均年齡為56歲。在手術(shù)之前針對(duì)患者進(jìn)行GCS評(píng)分：其中有24例患者3～5分，48例患者6～8分，12例患者9～15分。有10例患者單側(cè)瞳孔散大，有6例患者雙側(cè)瞳孔散大，另外有24例患者病理征(+)。針對(duì)患者實(shí)施頭部CT掃描。手術(shù)時(shí)間：其中有64例患者在發(fā)病后7h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，屬于超早期；有16例患者在發(fā)病72h～3d進(jìn)行手術(shù)，屬于早期，有4例患者在發(fā)病后3d以上進(jìn)行手術(shù)，屬于延期。

1.2 治療方式 ①保守治療：4例患者實(shí)施保守治療，包括腦營養(yǎng)代謝的改善、并發(fā)癥的預(yù)防、抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、對(duì)血壓的調(diào)控以及鎮(zhèn)靜措施[2]。②出血側(cè)腦室外引流：10例患者實(shí)施出血側(cè)腦室外引流，以CT結(jié)果為根據(jù)，在出血側(cè)選擇穿刺點(diǎn)，實(shí)施局部麻醉，選擇合適的小切口，實(shí)施顱骨鉆孔，將硬腦膜利用十字的方式切開，將12F硅膠引流管放置于其中，并且在頭皮進(jìn)行固定。在放置術(shù)后引流管之后，需要使其持續(xù)7～10d的時(shí)間，確定血腫基本消失之后將引流管拔出[3]。③出血對(duì)側(cè)腦室外引流：16例患者實(shí)施出血側(cè)腦室外引流，以CT結(jié)果為根據(jù)，在出血側(cè)對(duì)側(cè)針對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行選擇，實(shí)施局部麻醉，實(shí)施顱骨鉆孔，將硬腦膜利用十字的方式切開，將12F硅膠引流管放置于其中，并且在頭皮進(jìn)行固定。在放置術(shù)后引流管之后，需要使其持續(xù)7～10d的時(shí)間，確定血腫基本消失之后將引流管拔出。④雙側(cè)腦室外引流：40例患者實(shí)施出血側(cè)腦室外引流，以CT結(jié)果為根據(jù)，針對(duì)患者實(shí)施雙側(cè)腦室外引流，實(shí)施局部麻醉，實(shí)施顱骨鉆孔，將硬腦膜利用十字的方式切開，將12F硅膠引流管放置于其中，并且在頭皮進(jìn)行固定。在放置術(shù)后引流管之后，需要使其持續(xù)7～10d的時(shí)間，確定血腫基本消失之后將引流管拔出[4]。

2 結(jié)果

保守治療組：本組患者當(dāng)中有2例患者由于腦干功能衰竭并消化道出血而死亡，有4例患者生存，在生存患者當(dāng)中有4例患者功能中度喪失，另外有2例患者持續(xù)昏迷。

出血側(cè)腦室外引流組：在本組患者當(dāng)中有2例患者由于腦內(nèi)再出血以及形成繼發(fā)性腦干損傷腦疝而死亡，有18例患者生存，在生存患者當(dāng)中有10例患者正?；蛘吖δ茌p度喪失，有6例患者功能中度喪失，有2例患者功能重度喪失。

出血對(duì)側(cè)腦室外引流組：在完成手術(shù)之后，患者都能夠具有通暢的側(cè)腦室引流管。在本組患者當(dāng)中有2例患者由于腦內(nèi)再出血以及形成繼發(fā)性腦干損傷腦疝而死亡，有14例患者生存，在生存患者當(dāng)中有6例患者正?；蛘呱窠?jīng)功能輕度喪失，有2例患者功能中度喪失，有4例患者功能重度喪失。

雙側(cè)腦室外引流組：在完成手術(shù)之后，患者都能夠具有通暢的側(cè)腦室引流管。在本組患者當(dāng)中有4例患者由于腦內(nèi)再出血以及形成繼發(fā)性腦干損傷腦疝而死亡，有36例患者生存，在生存患者當(dāng)中有30例患者正?；蛘呱窠?jīng)功能輕度喪失，有4例患者功能中度喪失，有2例患者持續(xù)昏迷。

3 討論

非外傷因素導(dǎo)致的顱內(nèi)血管破裂而造成腦室系統(tǒng)有血液進(jìn)入的情況稱之為自發(fā)性腦室內(nèi)出血。自發(fā)性腦室內(nèi)出血又可以分為兩大類，分別為繼發(fā)性腦室內(nèi)出血和原發(fā)性腦室內(nèi)出血[5]。所謂繼發(fā)性腦室內(nèi)出血，就是蛛網(wǎng)膜下腔或者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)出血現(xiàn)象，血腫逆流或破入腦室，形成腦室內(nèi)出血。原發(fā)性腦室內(nèi)出血即腦室內(nèi)、腦室旁區(qū)、腦室脈絡(luò)叢以及腦室壁等血管自行出血，根據(jù)臨床解剖結(jié)果，1.5cm以內(nèi)的腦室周圍聚室管膜下血腫都是原發(fā)性腦室內(nèi)出血[6]。這兩大類型中以繼發(fā)性腦室內(nèi)出血比較常見，原發(fā)性腦室內(nèi)出血比較少見。腦室內(nèi)出血的常見病因有很多，例如腦動(dòng)靜脈畸形、脈絡(luò)動(dòng)脈瘤、閉塞性腦血管病以及高血壓等等。老年患者的致病病因多為高血壓，青壯年患者的致病病因多為動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形。高血壓是最容易引起繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的致病病因，動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形以及煙霧病的致病性都很高[7]。此外，腦梗死后出血、顱內(nèi)腫瘤出血、酒精中毒和凝血功能異常也可能引起繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。自發(fā)性腦室內(nèi)出血的病死率高達(dá)40%～80%左右，危險(xiǎn)性極高。自發(fā)性腦室內(nèi)出血多是由于腦內(nèi)的或者腦深部巨大血腫破入了腦室，引發(fā)腦室內(nèi)出血，并合并為急性梗阻性腦積水。自發(fā)性腦室內(nèi)出血患者如果不采取手術(shù)治療，其死亡率極高，而哪怕使用手術(shù)治療，其病死率也高達(dá)35%以上，甚至到達(dá)100%[8]?？梢哉f自發(fā)性腦室內(nèi)出血是一種危害性極強(qiáng)、致死率極高的預(yù)后兇險(xiǎn)急癥，在世界范圍內(nèi)具有很高的發(fā)病率。自發(fā)性腦室內(nèi)出血的內(nèi)科治療有以下一些適應(yīng)癥。其一，患者意識(shí)清醒；其二，患者的生命體征衰竭，以人工和藥物維持呼吸和血壓，患者陷入深度昏迷；其三，患者的病情較輕，患者進(jìn)行保守治療且沒有惡化；其四，患者不存在急性梗阻性腦積水情況；其五，患者年齡偏大并臟器功能不全[9]；其六，患者患有腦疝，難以進(jìn)行手術(shù)治療；其七，可以先進(jìn)行保守治療的延期手術(shù)患者。一般治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的常規(guī)措施有對(duì)腦營養(yǎng)代謝進(jìn)行改善、對(duì)血壓進(jìn)行調(diào)控、對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行降低并對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行防治，如有必要還要使用亞低溫療法和止血?jiǎng)?。如果?nèi)科治療效果不佳，出現(xiàn)腦疝、急性梗阻性腦積水的危險(xiǎn)時(shí)，則必須進(jìn)行顱腦CT復(fù)查，并盡快安排手術(shù)[10]。腦室引流術(shù)可以對(duì)腦組織周圍的血腫進(jìn)行清除，以緩解腦缺血和腦水腫，對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行降低和穩(wěn)定，并對(duì)腦灌注進(jìn)行改善。腦室內(nèi)的血液成分可以得到清除，急性梗阻性腦積水的情況得到緩解，對(duì)腦疝進(jìn)行解除或預(yù)防，還可以對(duì)動(dòng)靜脈畸形進(jìn)行切除，對(duì)動(dòng)脈瘤就行栓塞或夾閉，進(jìn)行病因治療。該方法對(duì)腦皮質(zhì)的傷害較少，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，對(duì)多臟器功能不全的患者或老年患者比較合適。但其缺點(diǎn)是缺乏良好的置管準(zhǔn)確性，有再出血和激發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。一般手術(shù)方法有雙側(cè)腦室外引流術(shù)、出血對(duì)側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)和出血側(cè)腦室外引流術(shù)。其選用的適應(yīng)證為CT顯示腦室內(nèi)孔暢通，則置管引流于含血量少的一側(cè)側(cè)腦室，如室間孔堵塞則使用雙側(cè)EVD[11]。影響腦室內(nèi)出血治療效果的是EVD的引流是否能夠?qū)δX灌注進(jìn)行改善，以及對(duì)血塊的清除能力，解除其對(duì)腦干、下丘腦的壓迫。

總之，在選擇治療方案時(shí)要結(jié)合多種情況和指征，對(duì)患者的身體狀況、年齡、發(fā)病時(shí)間和臨床表現(xiàn)等進(jìn)行綜合考慮，選擇最佳的手術(shù)方案，盡量降低對(duì)患者的大腦皮層的創(chuàng)傷，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，提高手術(shù)效果。

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