基底節區血腫致腦疝134例治療體會

楊紀明 郭電渠 李小波 肖志鵬

河南溫縣人民醫院神經外科 溫縣 454850

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基底節區血腫致腦疝134例治療體會

楊紀明 郭電渠 李小波 肖志鵬

河南溫縣人民醫院神經外科 溫縣 454850

目的 探討血腫清除加去骨瓣減壓治療高血壓基底節區血腫致腦疝的療效。方法 選擇134例高血壓基底節區血腫患者，評估術前腦疝狀態、術后病死率及ADL評分、GOS評分。結果 134例患者中96例生存>0.5 a，隨訪3～37個月，55例神經功能預后良好。結論 高血壓基底節區血腫出現腦疝后行血腫清除及去骨瓣減壓治療，可以提高生存率，降低病死率，改善神經功能狀況，早發現早治療，是提高預后的前提。

血腫清除；去骨瓣減壓；腦疝；高血壓基底節區血腫

我院2005-05—2011-05經改良翼點開顱血腫清除及去骨瓣減壓治療腦疝的高血壓基底節區血腫134例，現分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集本科2005-05—2011-05行開顱血腫清除去骨瓣減壓術患者134例，男61例，女73例；年齡34～84歲，平均56歲。均有高血壓史，術前GCS 3～5分58例，6～8分76例；淺昏迷82例，中昏迷51例，深昏迷1例。一側瞳孔散大68例，雙側瞳孔散大66例。

1.2 出血情況 134例患者均術前診斷明確，CT示基底節區血腫，外側型43例，內側型52例，混合型39例；63例破入腦室，出血量按多田公式計算40～60 mL 23例，>60～80 mL 78例，>80 mL 33例；左側78例，右側56例。手術距發生時間<7 h 87例，7～12 h 24例，>12～24 h 18例，>24 h 5例。

1.3 手術方法 取仰臥位，頭向健側旋轉，使患側額骨顴突向上正對術者，墊起患肩減少頸部張力，起點開始于顴骨上耳屏前0.5～1 cm，避開顳淺動脈主干，以翼點為中心弧形走向，終點前額部正中發跡緣，切口呈“？”狀，中間弧形向頂部擴展，過頂結節，切開頭皮分離骨膜，暴露額骨顳骨大部，周邊鉆孔根據減壓窗大小而定，主要是顳骨要低位。“H”切開硬膜，于顳中回前部腦針穿刺抽取部分血腫，待顱壓降低后切開顳中回皮層2 cm，清除血腫，嚴格止血，對質硬小血腫不必清除，尤其丘腦出血，血腫清除減壓徹底，活動出血消失，達到目的即可，術畢放置引流管，對有破入腦室者行側腦室額角鉆孔引流術，硬膜擴大修補，減少皮下積液等并發癥。

1.4 術后治療 保持呼吸道通暢，翻身拍背，防治上消化道出血，加強護理，維持電解質平衡。昏迷時間長者需氣管切開治療，復查CT，調整用藥，防治肺部感染，生命體征監測，保持血壓血糖穩定。

1.5 預后評價指標 GOS評分：良好(4～5分)、差(2～3分)、死亡(1分)，存活 ADL評分Ⅰ～Ⅴ。

2 結果

術后病情平穩者行頭部CT復查，血腫基本清除(79%),中線移位糾正，腦干壓迫解除。再出血12例，肺部感染87例，死亡38例。死于再出血8例，腦干功能衰竭26例，感染2例，心衰2例。生存96例，其中GOS良好69例，差27例。出院隨訪ADL I級2例，Ⅱ級9例，Ⅲ級51例，Ⅳ級26例，Ⅴ級8例。

3 討論

高血壓腦出血70%好發于大腦半球深部基底節區，出血迅速且量大，可達30 mL以上，血腫占位效應明顯，直接破壞基底節區重要神經核團，內囊上下行傳導束，同時顱內壓升高，腦組織移位，壓迫腦干，引起腦疝。繼發腦干損傷危及生命，血腫壓迫時間越長不可逆損害越重，死殘率越高。手術目的：清除血腫，降低顱內壓，減輕水腫及繼發腦損傷，恢復受壓神經。目前治療高血壓腦出血有三種方法：(1)立體定向穿刺血腫清除術；(2)大骨瓣開顱血腫清除術；(3)小骨瓣開顱顯微鏡下血腫清除術[1]。我們研究集中在血腫量大有腦疝的病人，(1)GOS評分<8分;(2)血腫體積>60 mL；(3)中線移位>1 cm。急診開顱減壓是挽救患者生命的必要措施，盡管研究顯示腦出血總體預后不理想，但挽救生命是必要的[2]。本組患者為來院已腦疝或內科保守治療后發生腦疝，開顱骨窗我們選擇6 cm×8 cm～12 cm×14 cm，手術時機無統一標準，如腦疝之前處理可能更好，本組顯示單側瞳孔散大者成功率比雙瞳孔散大者高，術后骨窗<6 cm×8 cm有發生腦組織嵌頓壞死的可能，過大的骨窗有增加皮下積液、癲疒間等并發癥的可能。去骨瓣減壓術可減少脫水劑的用量，減輕藥物的不良反應，本組大部分未用或少量應用甘露醇，未出現腎功能不全的患者。

本組GCS越低，血腫量越大，年齡越大，有血腫破入腦室者病死率更高，與小骨窗對比，減壓充分，有利腦疝組織回位，也可觀察感知顱內壓變化。減壓窗代償空間在70～90 mL，對優勢半球，減壓窗大，清除血腫微創化操作是必要的，對殘留小血腫不可過分清除，以免損傷血管引起腦梗死。

本組結合標準外傷大骨瓣及改良翼點入路，減少了創傷，骨窗面積>6 cm×8 cm，已經有足夠的緩解作用，重要的是咬平蝶骨嵴，使骨窗下緣足夠低，骨窗下緣與顱底的距離是影響減壓效果的重要因素。

術中操作要點：用雙極電凝鑷邊牽引邊止血，盡量血腫腔內操作，不用腦壓板，吸引器吸力不宜過大，對周邊血腫可邊沖洗生理鹽水，邊吸出血腫，慎吸到腦組織，顱內減壓充分后對一些黏連很牢固的附壁小血腫不必強行清除，防止出血及功能區損傷，對活動出血小功率電凝止血，對血腫壁不可盲目電灼，以免損傷穿支血管，術后控制血壓平穩，鎮靜可以降低再出血率，血壓保持100～120/80～90 mmHg。

早期康復治療是改善患者功能的重要一環，可以縮短住院時間，提高生活質量，手術治療僅僅完成了一部分，實踐證明腦出血功能障礙以偏癱及語言障礙最常見，早期康復有利，減少壓瘡、呼吸道感染及靜脈血栓發生率，維持患者關節活動度，為肢體恢復創造良好條件，可使中樞神經系統在結構或功能上具有重塑性，當然不可負荷過大。血腫清除及去骨瓣減壓是一種快速清除血腫，有效降低顱內壓的方法，為神經功能恢復創造了條件[3-4]。

[1] 鄭晶.高血壓腦出血的治療[J].中華神經外科雜志，2010，26(5)：435-436.

[2] 牛劍平.高血壓基底節區腦出血的治療方式及預后的對比研究[J].中風與神經疾病雜志,2011,28(7):647-649.

[3] 林逢春.血腫清除加去骨瓣減壓術治療重癥高血壓基底節腦出血[J].中風與神經疾病雜志,2010,27(7):641-643.

[4] 儀立志.重型高血壓腦出血外科治療探討[J].中國實用神經疾病雜志，2007，10(5)：39-41.

(收稿2013-06-15)

R651.1+5

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1673-5110(2014)01-0084-02