顱腦外科術后皮下積液的預防及診療體會

孫雙華 李長超

1)鄭州市第一人民醫院神經外科 鄭州 450000 2)河南唐河縣城郊衛生院 唐河 473400

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顱腦外科術后皮下積液的預防及診療體會

孫雙華1)李長超2)

1)鄭州市第一人民醫院神經外科 鄭州 450000 2)河南唐河縣城郊衛生院 唐河 473400

目的 探討神經外科開顱術后皮下積液的原因、預防方法及診療。 方法 回顧性分析58例患者的臨床資料及治療措施。 結果 除4例患者原發病情嚴重家屬放棄治療外，其余54例積液預后良好，頭顱CT、MRI顯示局部積液消退或基本消退，治療時間5～16 d，平均9 d。結論 術中嚴密縫合硬腦膜及肌肉組織，盡量減少手術區域軟組織損傷，術后局部加壓包扎等措施可預防皮下積液的發生，主張采用綜合性治療。

開顱術后；并發癥；皮下積液

皮下積液是神經外科開顱術后一種常見的并發癥，皮下積液有時會造成感染，術區頭皮張力會增高，影響傷口愈合，甚至會造成顱壓增高，嚴重者危及患者生命?，F將我們診治的58例開顱術后皮下積液的情況總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組58例皮下積液患者，男47例，女 11例；年齡5～70歲，平均(35±6.5)歲。骨窗開顱術后23例，骨瓣開顱復位17例，其中幕上開顱術后31例，幕下開顱術后9例；術中行硬腦膜修補關閉硬膜28例，未關閉硬膜13例；顱骨成形術后12例；顱裂伴隨腦膜腦膨出修補術后6例。10例頭皮下及創腔引流管在3～5 d內拔除，37例在術后24～48 h內拔除,11例未放置引流管。皮下積液發生時間，術后1～2周35例，2周以上23例。頭痛、發熱癥狀21例，強迫頭位12例，手術切口腦脊液滲漏5例。

1.2 診斷標準 有手術史，手術區局部皮膚隆起，頭顱CT表現為皮下星月形低密度影，顯示局部皮下積液，其中伴有交通性腦積水9例，非交通性腦積水3例，腦穿通畸形2例。

1.3 治療方法 早期積液較少時均首先采用局部穿刺抽吸+局部加壓包扎，3 d后去除包扎物，觀察積液情況，如積液減少或無明顯增多，可反復抽吸+加壓包扎，一般2～5次積液消失。多次穿刺抽吸加壓包扎無效者，可附近皮下置入一次性使用靜脈留置針，外接引流袋，局部加壓包扎。如經過上述處理積液量增多或積液量較大者，可應用腰大池穿刺持續引流術，輔以穿刺抽吸加壓包扎，待積液消失后拔出腰大池引流管；如效果仍然不佳，短時間積液難以治愈，特別是伴有腦積水者，則行腦脊液腦室腹腔分流術；對有明顯包膜形成者，則行手術探查清除積液封閉漏口。本組行腦室腹腔分流術12例，2例堵管予以調整，腰椎穿刺置管9例，皮下局部置管引流11例，手術探查清除積液6例。

2 結果

4例患者原發病情嚴重家屬放棄治療，其余病例積液預后良好，臨床癥狀消失，頭皮隆起恢復，頭顱CT、MRI顯示局部積液消退或基本消退，治愈時間5～16 d，平均9 d。

3 討論

皮下積液是顱腦外科手術后一種常見并發癥，主要原因為腦脊液外滲，其次是細胞組織間炎性反應及滲出。機制是開顱術后腦脊液產生及循環發生障礙，蛛網膜破例，腦脊液經蛛網膜裂孔流至硬腦膜下與蛛網膜之間[1]，術后腦內壓力失去平衡導致腦內容物重新分配[2]；術中若硬腦膜縫合不嚴密，存在活瓣樣破口，使腦脊液不斷滲出到皮下，且不能回到硬膜內，如果顱內壓增高，使腦脊液順壓力差不斷滲出到皮下形成積液，并可不斷擴大[3];手術創傷、積血、異物刺激周圍組織導致細胞組織間炎性反應及滲出亦可造成皮下積液[4]。

顱骨缺損修補術后發生皮下積液臨床常見，嚴重者會發展為感染，導致手術失敗，去除修補材料。顱骨修補術在硬腦膜外范圍操作，因此發生的皮下積液主要由手術創傷、積血、異物刺激周圍組織導致細胞組織間炎性反應及滲出造成，多為單純皮下積液，往往與修補材料、顱骨缺損面積、修補手術時間密切相關[4]。我們體會術中既要止血嚴密，又要盡量減少電刀、電凝的使用頻率，減少對血運的破壞，如遇到硬腦膜滲液處應嚴密縫合，缺損區域中央的硬腦膜層懸吊固定在修補材料上以減少死腔，加壓包扎手術區域，以達到減少術后皮下積液的幾率。該積液一般為局部皮下細胞組織滲出積液，采用局部穿刺抽吸+局部加壓包扎往往可以治愈。骨窗開顱術后，特別是大骨瓣減壓術后發生皮下積液的幾率較大[5]，主要原因是術后腦脊液產生及循環發生障礙，術中未行硬腦膜修補關閉硬膜或關閉硬膜不嚴，術后骨窗區域腦組織隨體位變化內外移動。我們主張術中應盡一切可能縫合硬腦膜，若張力大無法縫合時，應采用腱膜或其他組織材料嚴密縫合硬腦膜[6]，待病情允許時盡早行顱骨修補，盡快恢復顱內壓生理平衡，減少皮下積液的發生。后顱窩開顱術后皮下積液也較常見，處理比較棘手，后顱窩解剖位置較深，平臥時位置低，術后皮瓣與硬腦膜或顱骨不宜帖敷生長，硬腦膜未縫合或縫合不嚴密，軟組織縫合不良，皮下留有死腔，引流不暢等，腦脊液容易自硬腦膜切口流出，集聚于骨窗皮下形成積液。我們體會術中由于硬腦膜被電灼后回縮，嚴密縫合硬腦膜有時很困難，一般只能減張縫合硬腦膜，術后創腔積血，血性腦脊液刺激，腦脊液循環不暢，造成術后腦脊液生成、吸收失衡，致使顱內壓升高，加之后顱窩體積狹小，可促使腦脊液從硬腦膜破口流出。陳風華等[7]采用枕下開顱硬腦膜與頸部肌肉懸吊可以有效降低皮下積液的幾率；皮膚縫合后，無論拆線還是換藥都要局部加壓包扎，特別是硬腦膜未縫合或縫合不嚴密者，頭部以使用彈力繃帶為佳，常加壓包扎至拆線后2～3周，以防局部積液的發生，因為皮下積液的發生往往在這段時期；陳永蓉等[8]術后采用內裝大米的米枕，放置于患者枕下壓迫術區，起到早期有效預防皮下積液的形成作用。手術后皮下常放置引流管，當手術后次日發現引流量多，顏色清淡，表明含有大量腦脊液，這類患者應早期拔除引流管，傷口加壓包扎3 d以上，可以減少皮下積液的機會。

對于皮下積液形成后的治療，我們強調綜合治療，加強脫水，盡量避免高顱壓的因素，加強營養，預防感染，口服減少腦脊液分泌藥物，減少糖皮質激素使用。皮下穿刺后加壓包扎為首選，效果不佳時配合腰大池穿刺持續引流，起到側腦室外引流作用，減輕顱內壓和囊內壓力，利于積液腔臟壁兩層粘連，促進愈合。對顱壓過高，并腦積水者應該早期行腦脊液腦室腹腔分流術，消除和緩解腦脊液順壓力差滲至皮下。經過以上綜合治療無明顯效果的皮下積液可選擇手術探查，尋找硬腦膜瘺口，對瘺口進行嚴密縫合或封閉。

[1] 王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005:448.

[2] 劉景傳,吳凡考,張士峰.顱骨成形術后皮下積液原因分析[J].中國醫師進修雜志,2010,33(29):73.

[3] 粱慶華,張永福,步星耀,等.枕下入路開顱術后皮下積液的原因及防治[J].山東醫藥雜志,2004,44(36):56.

[4] 郭寧原,張鵬飛,劉晉軍,等.顱骨缺損修補術后皮下積液與感染的相關因素分析[J].中國實用醫刊,2010,37(8):52-53.

[5] 劉春紅,孫繼龍.骨窗開顱術后并發皮下積液21例診治分析 [J].中國基層醫藥,2012,19(18):2 855.

[6] 陳靜,盧明,彭立輝,等.后顱窩腫瘤術后皮下積液的預防對策及治療[J].中國醫師進修雜志,2009,32(23):58-60.

[7] 陳風華,方加勝,劉景平,等.枕下入路開顱術后皮下積液的預防[J].中國醫學工程,2006,14(3):273-274.

[8] 陳永蓉,童幫園.米枕在后顱凹開顱術后皮下積液預防中的應用[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(8):76-77.

(收稿2013-08-12)

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1673-5110(2014)01-0079-02