植物狀態患者的腦電生理監測在司法鑒定和醫療決策中的應用價值

石亞偉 周新平 秦 政 宋曉麗 郭小立

1)河南焦作市第五人民醫院神經外科 焦作 454000 2)河南焦作市龍源臨床司法鑒定中心 焦作 454000

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植物狀態患者的腦電生理監測在司法鑒定和醫療決策中的應用價值

石亞偉1)周新平1)秦 政1)宋曉麗1)郭小立2)

1)河南焦作市第五人民醫院神經外科 焦作 454000 2)河南焦作市龍源臨床司法鑒定中心 焦作 454000

目的 探討植物狀態(vegetative state，VS)患者的腦電生理監測在司法鑒定和醫療決策中的應用價值。方法 通過對34例臨床確診為VS患者進行腦電生理連續監測，分析其腦電圖構型特征，進行腦功能評估和預后判定，指導臨床司法鑒定和醫療決策。結果 本組25例(73.53%)EEG表現為各導廣泛彌漫性中高幅不規則慢波，以δ波為主調節律，混有多形性θ波，a波基本消失，頻率及波幅差異較大。9例(26.47%)EEG表現為低至中高波幅a節律為主，可伴有多形性的δ、θ波。7例(20.59%)EEG表現雙側半球或一側半球的某些區域陣發性出現尖波、棘波及棘慢綜合波。4例(11.76%) 通過聲、光及疼痛刺激，觀察到刺激后的腦電反應表現為各波段絕對功率增高，以δ、θ波增高明顯。結論 通過分析VS患者的腦電生理構型特征，判斷腦功能受累的程度，評估其腦功能恢復的可能性，對指導司法鑒定和醫學決策具有一定的意義。

植物狀態；腦電圖；司法鑒定；醫療決策

隨著現代急救醫學和重癥監護技術的飛速發展，急診危重病人的搶救成功率明顯提高，植物狀態(VS)病人日益增多，在涉及人身損害賠償的訴訟賠償案件中，大多數VS病人需要進行司法鑒定，腦電圖作為一種無創精確的腦功能檢查方法，具有安全、簡便、可連續監測的優點[1]，分析其腦電圖構型特征，判斷其腦功能受損程度，為司法鑒定提供幫助。我院臨床司法鑒定中心2006—2012年對34例要求司法鑒定的VS患者連續進行腦電生理監測，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例VS患者中男19例，女15例；年齡16～75歲，平均41.6歲。外傷時間3～25個月，平均6.4個月。其中車禍導致重型顱腦損傷22例，頭部重物打擊傷3例，高處墜落傷4例，電擊傷2例，意外傷害3例。

1.2 診斷標準[2]：認知功能喪失，無意識活動，不能執行指令者；能自動睜眼或刺激下睜眼；有睡眠一覺醒周期；可有無目的性眼球跟蹤運動；不能理解和表達語言；保持自主呼吸和血壓；丘腦下部和腦干功能基本保存。VS持續1個月以上者，即可診斷PVS。檢查前排除近3 d使用影響腦功能判斷的藥物(如鎮靜藥)。

1.3 方法 患者辦理入院手續，查三大常規、血糖、血氣分析、電解質及肝腎功能。查頭顱CT或MRI，記錄患者的生命體征。腦電生理監測儀器采用上海諾誠公司的視頻腦電監測儀，按國際10～20系統放置頭皮電極，電極用導電膏固定于頭皮上，并用彈力帽或繃帶加以固定，雙側耳根為參考電極。分別用單、雙極導聯描記，監測24～36 h，必要時延長時間或反復描記。要求環境安靜，操作規范，不能閉眼者用清潔黑布輕蓋雙眼，記錄期間盡量減少外界干擾。所有患者均加用聲、光及痛覺等刺激試驗，詳細記錄刺激前后EEG的變化。

2 結果

本組25例(73.53%)EEG表現為各導廣泛彌漫性中高幅不規則慢波，以δ波為主調節律，混有多形性θ波，a波基本消失，頻率及波幅差異較大，為完全失律性EEG。9例(26.47%)EEG表現為低至中高波幅a節律為主，可伴有多形性的δ、θ波。7例(20.59%)EEG表現雙側半球或一側半球的某些區域陣發性出現尖波、棘波及棘慢綜合波。4例(11.76%) 通過聲、光及疼痛刺激，觀察到刺激后的腦電反應，表現為各波段絕對功率都增高，以δ、θ波增高程度顯著。6例腦干損傷患者的EEG與正常覺醒者有分布相似的a波節律，彌漫性分布各區，額區更明顯，無調幅現象，痛覺及聲光刺激節律無明顯變化。2例電擊傷患者腦電活動早期呈病理性靜息狀態，后經治療后出現彌漫性δ波和θ波，波幅持續較低，痛覺及聲、光刺激EEG也無明顯變化。

3 討論

由于VS是一種特殊類型的意識障礙，在涉及人身損害賠償的訴訟案件中，往往需要通過司法鑒定確定其傷殘等級、醫療護理依賴程度和后續治療決策。腦電生理連續監測作為一種精確的腦功能檢查方法，在司法鑒定中頗為重視，通過分析其特有的腦電圖構型特征，對VS患者的腦功能受累程度和預后進行判定[3]，作為指導司法鑒定和醫療決策中的有力證據。

本組大部分VS患者的EEG表現為各導廣泛彌漫性中高幅不規則慢波，以δ波為主調節律，混有多形性θ波，a波基本消失，頻率及波幅差異較大，為完全失律性EEG，聲、光、疼痛刺激及有無睡眠腦電活動均無變化，這種腦電活動多與腦干上行激活系統受損及大腦皮質廣泛性損害有關，如果δ和θ波的波幅越低，周期越長，則損害越嚴重[4]。腦組織損害嚴重的區域，則該區慢波則占明顯優勢。如一側半球或某些區域出現棘波或(和)棘慢綜合波，提示該部位可能為癲癇灶。腦干損傷的VS患者，因損害了丘腦后部非特異性投射系統及腦干被蓋網狀結構，導致腦干至皮質的上、下行通路受累，其殘存的功能活動尚能維持神經元的某些生物電節律，卻不足以維持意識的清醒狀態，可呈現出a昏迷，經過治療后復查EEG，如腦電活動無變化則提示預后較差。電擊傷導致的VS患者EEG早期呈病理性靜息狀態，后期表現為彌漫性δ波和θ波，波幅低平。經治療后如波幅增高，頻率增快、證明病情可能向好的方向發展。本組病人均通過聲、光及疼痛依次刺激病人，觀察刺激前后的腦電活動，30例病人腦電活動無變化，4例表現各波段絕對功率增高，以δ、θ波增高明顯，提示皮層或皮層下功能損害相對較輕，其意識恢復的可能性增高，所以刺激后EEG的反應性與其意識的恢復密切相關[5]。

在臨床司法鑒定活動中，必須遵循科學、客觀、公正的原則，對案件事實負責，對法律負責。有些VS患者臨床表現較差，但預后較好，所以簡單的臨床檢驗對VS患者的診斷和預后判斷價值不大[6]。通過動態的腦電生理監測，了解腦組織病損的部位和損害程度，判斷腦功能，判定其傷殘程度。通過外界刺激觀察腦電活動的反應，評估其腦功能恢復的可能性，作為是否治療終結的依據[7-8]。對有癲癇發作及發作傾向的VS患者尤為重要，可做出正確的診斷以及是否需要特殊藥物治療依賴(如抗癲癇藥物)。對VS患者的EEG反應性的進行綜合分析，對于有恢復可能的病人，建議繼續采取積極的方法進行治療，一方面增加患方家屬的信心，另一方面讓更多VS患者獲得促醒的機會。

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(收稿2013-07-11)

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