老年破裂前循環腦動脈瘤手術策略探討

胡 丹 賀禮進 桂成佳 張金燦 莫學靚 周 捷

湖南永州市中心醫院北院神經外科 永州 425000

?

老年破裂前循環腦動脈瘤手術策略探討

胡 丹 賀禮進 桂成佳 張金燦 莫學靚 周 捷

湖南永州市中心醫院北院神經外科 永州 425000

目的 探討預防老年破裂顱內動脈瘤術后腦血管痙攣的顯微手術策略。方法 回顧性分析規范手術技巧早期治療57例60歲以上的顱內動脈瘤病人的臨床資料。結果 術后有癥狀血管痙攣8例，其中后交通動脈瘤術后6例，遲發性血管痙攣性腦梗死死亡1例；腦積水行腦室-腹腔分流術3例。患者出院時按GOS評分，術后恢復良好46例，輕殘8例，重殘2例，死亡1例。結論 手術夾閉是治療動脈瘤確實有效的方法，早期手術及規范手術技巧可提高手術效果，降低術后腦血管痙攣及致殘率。

老年；顱內動脈瘤；顯微外科手術；策略

為提高老年顱內動脈瘤的手術效果,作者2008-07—012-12對老年前循環顱內動脈瘤患者采取早期手術及顯微手術過程中注重規范手術技巧治療57例,效果良好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組57例患者共61枚動脈瘤，男23例，女34例；年齡61～76歲，平均66歲。臨床表現：所有患者均以蛛網膜下腔出血或腦內血腫為首發癥狀，表現為以突發性劇烈頭痛、惡心嘔吐、伴或不伴意識障礙，一側動眼神經麻痹3例,不同程度偏癱4例。按Hunt-Hess 分級，I級6例，Ⅱ級22例，Ⅲ級20例，Ⅳ級7例，V級2例。

1.2 影像學資料 57例患者入院后均行CT檢查，發現57例均有不同程度的蛛網膜下腔出血，其中顱內血腫4例，腦室內出血3例 ,腦積水2例。分別行CTA或DSA檢查明確診斷，共檢出61個動脈瘤， 動脈瘤部位：眼動脈瘤1個，后交通動脈瘤28個，脈絡膜前動脈瘤1個，頸內動脈分叉動脈瘤3個，前交通動脈動脈瘤17個，大腦前動脈-胼周動脈瘤2個，大腦中動脈動脈瘤9個。4例多發動脈瘤均在同側，3例女性，1例男性。

1.3 治療方法 所有病例均發病3 d內手術，57例患者術前3D-CTA,3D-DSA模擬指導手術操作， 根據動脈瘤的具體位置，2例采用前縱裂入路，其他均行翼點入路，鉆孔前用甘露醇125～250 mL,咬低蝶骨嵴，大腦中動脈瘤咬除蝶骨嵴時須輕柔謹慎，對于伴顱內血腫的患者，行擴大翼點手術入路，伴嚴重腦積水的患者，先行腦室外引流， 尼莫地平術中持續輸入，分離打開顱底各池，盡可能清除蛛網膜下腔及腦池內積血，緩慢釋放腦脊液，耐心等待腦組織回縮，用罌粟堿鹽水(60 mg罌粟堿+10 mL生理鹽水)間斷滴潤血管,堅持銳性分離，不隨意電凝，保護好載瘤動脈分支血管及附近細小穿支動脈，首先暴露載瘤動脈的近端，眼動脈瘤及巨大后交通動脈瘤暴露同側頸部頸內動脈，以便必要時臨時阻斷。顯露瘤頸后選擇適型的動脈瘤夾，本組均采用蛇牌動脈瘤夾，夾閉瘤頸，術中特別注意前丘腦穿通動脈、前乳頭體動脈及脈絡膜前動脈及的保護。腦疝或腦水腫嚴重者行顳葉切除內減壓或去骨瓣減壓，術后持續腰大池引流3～6 d。

2 結果

本組57例患者61枚動脈瘤均一次顯微手術夾閉，55例患者術后經CTA或腦血管造影證實動脈瘤夾閉完全,2例瘤頸殘留。術后1～5 d頭部CT復查腦池內血塊均減少或基本消失。術后有癥狀血管痙攣(有腦缺血的臨床表現并經經顱多普勒超聲(TCD)診斷證實)8例，占14%，其中后交通動脈瘤術后6例，其余2例，1例發生遲發性血管痙攣性大腦梗死死亡。因嚴重腦積水行腦室-腹腔分流術3例，恢復良好。對所有患者按格拉斯格預后評分進行GOS分級。其中GOS 5分(無神經功能障礙)者46例(80.1%)，GOS 4分(中度神經功能障礙)者8例(14%)，GOS 2分(植物生存)者2例(3.5%)，GOS 1分(死亡)者1例(1.7%)。隨訪：對30例患者進行術后隨訪，隨訪方式采用門診復查、信件及電話隨訪。隨訪時間5～36個月。

3 討論

由于老年患者常合并動脈粥樣硬化，遲發性血管痙攣的比例顯著增加，更容易造成穿支血管梗死或術后遠端血管血栓形成 。有報道動脈瘤夾閉術后有癥狀血管痙攣發生率高達40.5%[1]、38.4%[2]。為預防術后腦血管痙攣引起腦供血不足或減輕腦缺血性損害，本組采取早期手術及規范手術技巧，術后有癥狀血管痙攣發生率14%，效果良好。

3.1 早期手術 腦血管痙攣一般發生在蛛網膜下腔出血后1～3 d，5～14 d達高峰，2～4周后逐漸消退[3]在出血后的48 h內紅細胞尚未溶解，血紅蛋白釋放很少，不至引起嚴重的血管痙攣,若等待3 d后血凝塊溶解及血紅蛋白釋出，可能出現嚴重的腦血管痙攣。 蛛網膜下腔出血后24 h內14.6%出現腦血管痙攣，3 d后這一比例已高達47.3%[4]。動脈瘤性SAH后4～12 d內血管造影30%～70%患者可發現不同程度和范圍的腦血管痙攣，其中20%～30%的患者出現癥狀[5]，加至較長時間的臥床，脫水劑的使用，容易引起肺炎、氣管炎、咳嗽、排尿困難、便秘等，而這些又是造成動脈瘤再破裂的誘因。 早期手術可降低動脈瘤再次破裂出血風險，減輕腦血管痙攣，且手術中由于粘連輕，顯露和分離動脈瘤頸及保護穿支動脈更為容易，還可以清除腦池內的血液及腦內血腫，為術后三高療法提供后續治療條件，是防止血管痙攣的最有效方法。

3.2 規范手術技巧 (1)嚴格按翼點入路，骨瓣大小視病情而定，不能一味選擇小骨窗。盡量咬平蝶骨嵴，使骨窗接近中顱窩底及眶頂，視野可以沿硬腦膜直接到視交叉池或頸內動脈池而不必過度牽拉腦組織，減少對腦組織的損傷。(2)充分開放外側裂池、頸動脈池、視交叉池、終板池，多數情況下可先打開頸動脈池、視交叉池,除大腦中動脈瘤外，打開側裂不必太深，不必顯露大腦中動脈遠端及分支血管，以免引起血管痙攣，剪開側裂池近端頸內動脈分叉增厚蛛網膜，松弛額顳葉腦組織間牽拉，增大手術間隙及視野，減輕牽拉的傳導力。緩慢釋放腦脊液,耐心等待腦回縮。打開幕上腦池有較多陳舊積血應吸除，如腦脊液無流出,打開Liliequost膜幾乎總是能使一些腦脊液流出，清除積存在腳間池血塊。前縱裂入路時可先行腰大池置管。(3)老年患者動脈硬化明顯，腦血管彈性差,所有操作宜更加輕柔,堅持銳性分離，減少對相鄰血管的干擾，打開腦池后即用罌粟堿生理鹽水間斷滴潤血管,緩解腦血管痙攣，當罌粟堿濃度<0.3%時即失去對腦血管的解痙作用[6]。自動腦板牽拉要輕柔，10～20 min松開一次。低功率電凝，減輕熱傳導。顯露載瘤動脈及動脈瘤時有出血找不到出血點或無把握不能盲目電凝或鉗夾,先壓迫止血，看清楚后再相應處理，動脈瘤破裂出血時更要冷靜,找到破口上夾止血，以免重要分支血管損傷。(4)老年患者載瘤動脈臨時阻斷的危險和并發癥明顯大于一般人，盡量不阻斷載瘤動脈，以免動脈硬化斑塊或栓子脫落、載瘤動脈血管痙攣、阻斷性缺血。動脈瘤較大或寬頸動脈瘤，拆掉動脈瘤夾鉗間的彈簧片，增大動脈瘤夾頁片張開的寬度，可避免部分臨時阻斷。如巨大動脈瘤、后交通大動脈瘤、薄壁動脈瘤，需要臨時阻斷，應盡量避開顏色明顯發黃血管硬化明顯的部位，在做好夾閉充分準備的情況下阻斷時間越短越好，而且必須保持阻斷夾原位輕柔施取，減輕血管牽拉引起的血管痙攣。(5)備有對各種不同的動脈瘤提供不同形狀、大小的動脈瘤夾，夾閉前后一定看清周圍相關血管,動脈瘤夾應緩慢合攏，爭取一次成功，夾后檢查載瘤動脈是否扭曲狹窄，仔細檢查重要穿通支是否夾閉，對血管情況好,可反復調試瘤夾位置至滿意，否則不可調試瘤夾，上永久夾時出血不能松夾，要夾上去再視情況處理，部分夾閉后不再出血。夾閉復雜或多囊動脈瘤及無法確定動脈瘤夾閉程度時夾閉應保守，寧有殘留不過度夾閉，對于一個瘤夾不能滿意夾閉的可用多個瘤夾，確保滿意夾閉。(6)前交通復雜動脈瘤術中重視雙側A1、A2及周圍分支血管的顯露，為顯露動脈瘤與載瘤動脈關系可吸除雙側部分直回,夾閉瘤頸稍偏離載瘤動脈,避免載瘤動脈狹窄，注意下丘腦動脈的保護。后交通動脈瘤是最常見的破裂部位，一般對其周圍結構的重視不如前交通動脈瘤。后交通動脈瘤與頸內動脈和后交通動脈的關系變化多樣，應努力爭取將后交通動脈從動脈瘤頸分離出來，而不是將動脈瘤頸和后交通動脈的起始部一并夾閉。做到既夾閉好動脈瘤又保持后交通動脈的通暢，同時不夾閉動眼神經及前丘腦穿通動脈、前乳頭體動脈。頸內動脈下方、外下及巨大后交通動脈瘤可能使用跨血管夾夾閉，由于與脈絡膜前動脈關系密切，夾閉前后更要謹慎，尤其注意防止夾閉或扭曲脈絡膜前動脈導致昏迷和偏癱。(7)腦水腫嚴重及腦疝患者術后顳葉切除內減壓及去骨瓣減壓有助于改善腦組織血流灌注及腦血管痙攣，促進患者神經功能恢復，前者較后者效果更好。本組9例重度患者均行顳葉切除內減壓，部分合并去骨瓣減壓，效果良好 。

總之，術后腦血管痙攣及腦梗死是老年顱內動脈瘤外科手術的嚴重并發癥，與患者手術前動脈瘤破裂出血的嚴重程度、是否存在腦血管動脈粥樣硬化、既往高血壓史以及腦血管病史的嚴重程度密切相關,更與早期有經驗的手術干預、注重規范手術技巧密切相關 。

[1] 于蘭冰，王碩，趙元立，等.微創手術治療老年顱內動脈瘤的預后分析[J].中華醫學雜志,2006,86(8):2 209-2 211.

[2] 尹龍,徐翔,李旭東,等.外科手術與血管內栓塞治療老年患者顱內動脈瘤的臨床分析[J].中國腦血管病雜志,2006，3(4)：223-227.

[3] 沈健康.腦血管痙攣的機制和防治[J].國際腦血管病雜志,2006,14(6):481-493.

[4] 張洪,濤吳鑫,陳永安,等.血管內栓塞治療顱內動脈瘤時間窗的臨床評價[J].中華神經外科雜志,2011,27(5):466-468.

[5] Mukonoweshuro W，Lair RD，Hughes DG，et al.Endo-vascular treatment of PICA aneurysms[J].Neuroradiology,2003,45(3)：188-192.

[6] Yoshimura S,Hashimoto N,Goto Y,et al.Intraarterial infusion of high-concentration papaverine damages cerebral arteries in rats [J].AJNR Am J Neuroradiol,1996,17(10)：1 891-1 894.

(收稿2013-07-04)

Surgical Strategy for Elderly Ruptured Cerebral Anterior Circulating Aneurysm

HuDan,HeLijin,GuiChengjia,ZhangJincan,MoXueliang,ZhouJie

DepartmentofNeurosurgery,theCentralHospitalofYongzhou(NorthHospital),Yongzhou425000,China

Objective To explore the strategy of microsurgery for preventing the postsurgical cerebral vasospasm of the elderly ruptured intracranial aneurysms. Methods The clinical data of fifty seven elderly patients(≥60 years old) with intracranial aneurysms who underwent early standardized surgical treatment were retrospectively analyzed.Results The postsurgical review showed that 8 patients had symptomatic vasospasm (6 posterior communicating artery aneurysms),1 patient was dead for delayed vasospasm leading to cerebral infarction; 3 had hydocephalus and ventriculo-peritoneal shunt was performed. According to Glasgow Outcome Scale (GOS) when left hospital, forty six patients(80.7%) got good recovery, accompanied by 8 having mild disabilities, 2 severe disabilities and 1 death. Conclusion Surgical clipping is a reliable and effective treatment for aneurysms. Early surgery and standardized surgical skills can improve the surgical efficacy and reduce the postsurgical cerebral vasospasm and the rate of disability.

Elderly；Intracranial aneurysm；Microsurgery；Strategy

R739.41

A

1673-5110(2014)01-0022-03