淺談溫病學辨證之眼目

姚耿圳 李燕玲 指導 鄒 旭

（廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

淺談溫病學辨證之眼目

姚耿圳 李燕玲 指導 鄒 旭

（廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

溫病 溫熱論 辨證

鄭欽安在《醫理真傳》中認為，傷寒學者想要達到“學者欲入精微”的境界，僅要在傷寒六經提綱上探求，不必他書上追索。此話后來得到了劉力紅教授的肯定，并在《思考中醫》一書中圍繞傷寒提綱展開了精彩的論述。所謂“提綱”，必有提綱挈領之要用，猶如金科玉律，具有不可更改的準確性、普遍性和科學性，而提綱以外的具體處方用藥卻可“隨證加減”。因此，學習溫病首先從提綱入門。

1 《溫熱論》之提綱說略

《溫熱論》系清代名醫葉天士所著，書中闡明了溫病的發生發展規律，創立了衛氣營血的溫病辨證施治的理論體系，奠定了溫病學的理論基礎。后世主張《溫熱論》中具有提綱意義的論述主要是：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛，心主血屬營，辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”、“大凡看法，衛之后方可言氣，營之后方可言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地黃、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣”［1］。

后世對《溫熱論》中的提綱各有發揮，或自成一家，或另辟蹊徑，或著說流傳，如對溫邪概念的眾說紛紜、運用透熱轉氣法的出神入化等，讓溫病脫胎于傷寒，展現迥異于傷寒的綽約風姿。溫邪有伏邪、四時之氣和時行之氣，王叔和從“中而即病”和“不即病”兩方面鑒別，《傷寒例》云“冬時嚴寒……中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病”。伏邪如《靈樞·賊風》云“今有其不離屏蔽，不出室穴直中，卒然病者”，又如《素問·生氣通天論》“冬傷于寒，春必病溫”，后隋朝楊上善在《皇帝內經太素》提出伏溫為冬日衣暖熱食而腠理開，寒氣因入，腠理隨之蔽塞，內襲于臟腑，至春肝氣升發，陽氣鼓動內寒，發為溫病。四時之氣若春應暖而反大寒，夏應熱而反大涼，秋應涼而反大熱，冬應寒而反大溫，綜之太過與不及之虞。時行之氣，如吳有性在《瘟疫論》中提出“溫疫之為病，非風、非寒、非濕，乃天地之間別有一種異氣所感”、“雜氣為病，更多于六氣”的“雜氣論”，葉天士認為溫邪就是雜氣中具有溫熱特性的邪氣。溫熱之性，屬火，火性炎上，肺為華蓋、嬌臟，肺屬金，火克金；心屬火，同氣相求，故溫邪從口鼻而入，肺、心首當其沖。因肺主衛氣，故溫邪犯肺，可出現發熱、微惡風寒、咳嗽、少汗、口渴、咽紅、舌尖邊后紅、舌質薄白等肺衛表證，或發熱不惡寒、口渴、苔黃等氣分證。手太陰肺經“起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，溫邪不循經順傳于肺，反傳于心，心包代心受邪，傳于心包，且為逆。心主脈，營血行于脈中，故可見熱竄血絡、熱閉心包、昏狂譫妄、舌質深絳等營血分證。8月余在EICU，夜診收了1例83歲老年男性患者，半月前因受涼后開始出現發熱，當時微惡寒，咽痛、干咳，口干欲飲，舌脈不詳；現癥見發熱、不惡寒，咳嗽有痰，口干喜涼飲，舌紅苔黃膩，脈滑數?；颊咴诩痹\留觀5 d，用舒普深、甲硝唑、萬古霉素治療，發熱時有反復，仍咳嗽、氣促，轉入EICU。入院時，患者神志清楚，對答清晰，予面罩吸氧30 min后，患者突然狂笑暴躁、手舞足蹈、言語錯亂，望診面色通紅有污垢，舌紅苔黃膩，脈滑數有力。此病可辨溫病，在衛氣之時，未予重視，失治誤治，導致邪氣進一步入里，至于營血分，可見神志不清，譫語狂亂。此例患者后來沒有用中藥干預，只是升級抗生素，并按照肺性腦病等來治療，亦可獲得痊愈。但中醫學習者要明白，對疾病的分析可以有不同的理論流派，當然在治療上也可以有異曲同工、百花齊放的局面，但我們要在臨床病案中學習到教訓，要在不斷的教訓和理論之間反復實踐和驗證，那么水平才會得到提高。

2 溫病玄機應早“透”

溫病衛氣營血癥狀雖并非與傷寒三陽三陰涇渭分明，但是在治法上卻有獨特之處，玄機在“透”。“在衛汗之可也”，此處“汗”不等同于傷寒論所說的解表發汗之“汗法”?！秱摗贰疤柌。l熱而咳，不惡寒者為溫病，若發汗已，身灼熱者，名曰風溫”。明確了溫病不可辛溫發汗，發汗則助陽傷陰，內陷心包營血分，發為厥證。

葉天士在《溫熱論》論述“營分受熱，血液受劫”時，認為當“急急透斑為要”，總病機為營血分熱證，以清熱涼血為法，若為風熱內陷，則加犀角、竹葉之品，若為濕熱內陷，則加犀角、花露之物，若兼有煩躁、便秘，則加金汁，年老或體寒者，用人中黃代金汁。陳光淞則認為透斑之法，可涼血清熱，可攻下，不僅金汁、人中黃，元明粉、大黃之品亦可用。近代趙紹琴教授認為衛氣營血辨證著重在“郁”，氣郁則不能發散，當升不生、當降不降，在肺衛分則癥見宣發肅降失施，在氣分則升降失調，在營血分則氣血凝滯，“氣有余便是火”，又兼見熱證；“熱迫血行”，又見血溢脈外；熱盛傷津，又兼陰津虧虛等。趙教授認為“郁”乃溫病之總病機，并將“透”法貫穿始終［2］。溫邪從口鼻而入，熱郁衛陽，當以疏衛為主，用辛涼清解之法，宣其陽，開其郁，佐以清熱，辛可開郁，涼能瀉熱，郁開熱降，肺之宣發肅降功能得復，表清里和，營衛通暢，津液得復，故微汗出而愈?！暗綒獠趴汕鍤狻?，溫邪氣分證，癥見高熱、汗出、口渴、脈洪大，又不同于傷寒陽明熱證，用藥不可如石膏、知母等過于寒涼，否則“寒則澀而不流”，致氣機凝滯，邪氣不能外達，可選涼膈散、溫膽湯等清氣之法。溫邪在營血分時，一派熱氣蒸騰之象，但溫邪仍有外達之勢，當亦遵“火郁發之”治法，不可過用生地黃、麥冬、玄參等滋膩之品，恐阻滯氣機；又不可過用黃芩、黃連等苦寒直折之品，恐中陽受損。“入血就恐耗血動血”，可見發斑、吐血、衄血、便血等，其提出“涼血散血”法，先清熱涼血，不致血熱妄行；再散瘀，使離經之血得以消散［3］。清代唐容川在《血證論》中提出止血、消瘀、寧血、補虛的治血四法，其實包括了涼血散血之法。

據此，透法之于溫病的重要地位可見一斑。病例：患某，女性，27歲，雙下肢伸側多發紅斑4年余，可自行消退，無遺留痕跡，未予重視及治療。近來紅斑增多，活檢結果提示結節性紅斑，予口服世福素、抗病毒等治療無效，轉求中醫。中醫診斷：瓜藤纏，認為本病是濕熱瘀阻經絡，予清熱活血、化瘀通絡治之，服兩周后無明顯變化。經人介紹，電話咨詢于筆者。細細問之，紅斑色鮮紅，稍疼痛、紅腫，陰天時加重，平素多思慮、易煩躁，眠差，舌淡暗，苔薄白，脈未及?？鄲烙谌魹闈駸狃鲎柚Y，用上法緣何無效？細想經云“思則氣結”、“怒則氣上”，于濕熱瘀阻之外，更有氣機阻滯之弊，擬理氣活血清熱法，柴胡配赤芍以疏肝理氣兼活血，白芍以平肝泄肝，外加丹參、莪術、雞血藤等活血散結之屬，服藥3劑，患者訴紅斑較前縮小，色變淡，情緒、睡眠轉佳。后因工作出差，服藥不能堅持，未再續診。

溫病與傷寒具有不同的病因病機及治法治則，是兩個不同的中醫疾病體系，不可誤用傷寒方治療溫病，犯了張冠李戴之謬?！笆鼙倦y知，發則可辨，因發知受”，醫者欲有上工之智，當如效法古者包羲氏“仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥獸之文與地之宜，近取諸身，遠取諸物”，方能“以通神明之德，以類萬物之情”。醫學路漫漫，還需上下求索，不拘一格，博采眾長，方能有所收獲，“否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣”。

［1］周燕萍.葉天士透法運用規律淺探［J］.中華中醫藥雜志，2007，22（3）：156-158.

［2］張仕玉.趙紹琴治療濕熱證經驗［J］.中醫雜志，2004，12（45）：895.

［3］王樂平，張燕青.論清透法在溫病中的應用［J］.中國中醫急癥，2001，10（3）：147，162.

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1004-745X（2014）03-0471-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.041

2013-12-07）