腦卒中早期偏癱側肩的保護

張子田

（中國醫科大學，沈陽 110001）

?綜述?

腦卒中早期偏癱側肩的保護

張子田

（中國醫科大學，沈陽 110001）

腦卒中后初期，因為肌張力下降、肌肉遲緩、肩部支撐缺乏、牽拉關節囊和韌帶等原因，使肩關節受損幾率增加，最終導致肩痛的發生。早期康復干預并注意使用正確的體位，能夠抑制軀干及上肢肌肉痙攣，預防肩胛骨回縮，防止肩痛的發生。

腦卒中；肩保護；早期干預

肩部疼痛是腦卒中后常見的并發癥之一，大多于卒中后2～3個月內出現，發病率可達16%～84%[1-2]。肩痛不僅妨礙患者上肢功能的恢復，而且增加其痛苦，嚴重影響整體功能的康復及生存質量[3]。卒中后初期，由于肩部周圍的肌肉處于遲緩狀態，肩胛骨下沉、內收或后縮，導致肩關節脫位、畸形、肌腱受壓損傷。因此，卒中后的早期康復治療中，采取一系列措施防止肩部損傷的發生至關重要。偏癱患者肩痛的預防，需要從以下幾個方面進行：消除可引起肩痛的原因，確保在正確的范圍內、用正確的方法活動肩關節，避免易發生攣縮的肢體位置，在卒中后早期即用正確的手法開始進行肩關節的被動活動等；其中正確的體位擺放不可忽視，此外還包括被動活動、上肢自主運動、軀干運動及肩吊帶的使用等基本方法。本文就卒中后早期康復介入預防肩痛的方法進行簡單綜述。現報告如下。

1 卒中后早期預防肩痛的方法

預防偏癱患者的肩痛，其關鍵在于消除可能引起肩痛的原因。卒中后導致肩部疼痛的原因很多，主要包括肌肉痙攣、肩關節粘連、肩關節半脫位、誤用綜合征、肩手綜合征等。針對這些可能的原因，可以采取如下方法進行預防。

1.1 肩吊帶的使用 借助肩吊帶，能夠使偏癱患者保持肩關節的正確解剖位置，保護肩關節，預防肩關節半脫位的發生，進而預防肩痛的發生。而對于已經發生肩關節半脫位的患者，肩吊帶的使用有助于脫位的恢復。因此，肩吊帶的使用是預防肩痛的有效手段，目前臨床應用較為普遍。

1.2 無痛范圍內、正確的活動肩關節 此法可以通過提高肩關節周圍肌肉力量、預防異常的肌張力增高、緩解肩關節粘連、促進肩部血液循環等，消除可能引起肩痛的原因，預防肩痛的發生。

1.2.1 被動活動 早期準確地進行患肩的各種主動助力、被動訓練，在不損害肩關節及其周圍組織的情況下，維持肩部無痛性活動，能夠有效預防肩關節周圍肌肉的異常張力，保證肩胛及肱骨間的協調性，可有效預防和緩解肩痛癥狀[4]。

1.2.2 軀干活動 患者取坐位，將患手放在旁側的平臺上，囑其將重心緩慢移向患側上肢；健手托起患側上肢，使肘關節伸展，身體前傾，盡量使患側上肢前伸；仰臥位時，患側下肢呈屈曲位，需要治療師有節律地擺動患者的骨盆，進行軀干旋轉。

1.2.3 上肢的自主活動 對于功能好的患者，可囑其進行患側上肢的主動運動。主動運動可保持肩關節活動度，提高肩關節周圍的肌力，可很好地預防肌肉攣縮及關節粘連引起的疼痛。患者兩手交叉抓握(不可引起患手痙攣)，患側拇指位于最上面，把桌上的毛巾向前推，或將地上的大球向前推；伸肘，肩胛骨前伸，在保證肩胛骨前突及肘關節伸直位的條件下，盡可能使患肢上舉。

1.3 正確的體位擺放 其重點是肩胛骨的擺放，同時聯合應用肩吊帶固定肩關節，避免破壞性牽拉，進而更好地保護肩關節，預防肩痛的發生。

卒中患者的正確臥位主要包括仰臥位、患側臥位和健側臥位。為增加偏癱側早期良肢位擺放，應使上肢處于伸展位，有效抑制異常肌肉痙攣，使其與拮抗肌處于平衡狀態，防止偏癱肢體發生肩關節半脫位、肩關節疼痛、關節攣縮等一系列并發癥。仰臥位、患側臥位和健側臥位三種臥位循環交替，有利于身體各個關節的不同位置傳入大腦，給大腦正常刺激。

1.3.1 仰臥位 頭部墊枕頭，面部朝向患側，枕頭高度適當，胸椎不得出現屈曲。患肩的下方可墊軟物體，使肩胛骨向前突。肘關節于伸展位，置于軟物體上；腕關節背伸，掌心向上，手指伸展。

1.3.2 患側臥位 側臥，頭墊在枕頭上，患側肩胛骨處于前伸位、肩關節處于屈曲位、肘關節處于伸展位、前臂旋后、腕關節背伸、手指伸展。

1.3.3 健側臥位 患側上肢向前方伸直，肩關節前屈約90°，下方用一較厚軟枕支持，健側上肢可以自由擺放。

患者坐位時，可在患肢的前方放一平桌，將患肢置于上面，使其充分前伸。站立或行走時，可借助肩吊帶將患肢托起，充分保護患肢，患者在運動或轉移時，注意保護，避免拖、拉、拽。

2 肩痛的處理

2.1 運動療法 目前，治療偏癱患者肩痛的手法治療主要包括關節松動技術、神經促通技術、持續性被動活動等。這些方法能夠保證肩關節無痛范圍的活動度，防止關節粘連的產生，提高肩周的肌肉力量，恢復肩關節的正常鎖定機制，緩解肩痛。

2.2 物理因子治療 應用物理因子預防偏癱患者肩痛的效果顯著，常用的方法包括溫熱療法、功能性電刺激、超聲波、經皮神經電刺激、超短波、沖擊波等。這些治療通過降低感覺神經興奮性、松弛痙攣肌肉、改善血液循環等機制促進疼痛的緩解[5]。目前，越來越多的物理因子正在被開發并應用于臨床，發揮其獨特的治療優勢。

2.3 針灸療法 在我國，針灸用于改善疼痛的歷史悠久。通過針灸，不僅能夠緩解局部組織粘連，還能夠促進局部血液循環，以保持和促進經脈氣血運行通暢、筋脈濡養正常，從而改善疼痛。針灸防止肩痛，弛緩性癱瘓期的穴位為肩井、肩中俞、巨骨、天宗、肩、極泉；痙攣性癱瘓期為巨骨、肩髃、天宗、肩、消濼、上廉、溫溜[6]。

2.4 藥物治療 主要是通過調節感覺神經元的鈉通道、影響神經元的相關結構、干擾痛覺信息的傳導等機制產生療效。其中典型的代表藥物是肉毒素。由于藥物治療往往存在很多不良反應，導致依從性差，加之費用昂貴，臨床實施起來有一定困難，因此，主要用于難治性疼痛的治療。

2.5 綜合治療 是指采用兩種以上的治療手段治療肩痛，在臨床中應用較為普遍、效果顯著，其療效較單一治療好[7-9]。其中主要包括手法治療、物理因子治療、藥物治療、中醫療法等。在我國，采用中西醫結合的治療模式是近年來研究的主要方向，其臨床療效和標準化治療方案還需大樣本臨床觀察。

3 小結

卒中后肩痛不僅是一個單一的癥狀，而是多種因素共同作用的結果。截至目前，其具體發生機制尚不十分清楚。臨床上，導致偏癱患者產生肩痛的原因很多，如肌張力異常、關節囊攣縮、肩肱節律喪失、肩關節脫位、肩手綜合征、肩關節粘連性病變、臂叢和周圍神經損傷、患肢體位處理不當等[10-13]。現有研究表明，造成卒中患者出現肩痛的可能原因包括：患側肢體功能減退、肩關節活動受限、肩關節半脫位、肩關節肌張力增高、反射性交感神經營養不良(reflex sympathetic dystrophy syndrome, RSDS)，以及肩部軟組織病變等[14]。腦卒中發病后的軟癱期，偏癱側肩關節保護不足或不恰當處理就能夠導致肩部軟組織損傷和病變。目前，卒中后肩部軟組織損傷和病變，在國外已得到高度關注，但在國內還未引起足夠重視，也未見相關研究。

卒中后，患者一旦出現肩痛，將嚴重影響其患肢功能的預后，早期預防可以減輕患者痛苦，縮短康復周期，改善功能預后。因此，早期康復治療中，應針對引起偏癱肩痛的病因，盡早給予適當的干預，預防并及時糾正可能的病因及危險因素，如在弛緩性癱瘓期，正確的體位擺放可預防肩關節的半脫位及RSDS[15]；利用拍打肩周肌群、擠壓肩關節等方法增加肌張力，能有效預防肩關節半脫位；按摩偏癱側肢體，可有效促進血液循環，防治肩痛效果顯著。試驗研究表明，“早期康復干預”能夠有效減少肩痛的發生，已成為卒中后肩痛的主要預防和治療手段。此外，早期康復干預時還需注意患者的心理問題，盡早對其進行心理介入治療，能夠促進運動功能恢復，提高患者日常生活能力。

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