模型演練在產科教學中的作用

楊金英 鄭 崢 張國正 陳勵和 劉慧姝*

(廣州市婦女兒童醫療中心，廣東 廣州 510623)

模型演練在產科教學中的作用

楊金英 鄭 崢 張國正 陳勵和 劉慧姝*

(廣州市婦女兒童醫療中心，廣東 廣州 510623)

模擬演練可以使實習生和低年資的產科住院醫師快速掌握產科急癥的處理流程和處理要點，產科醫師可以在模擬器中演練肩難產、產后出血、羊水栓塞、子癇、臀助產等各種產科急癥的處理。模擬演練還可以增強產科急癥處理團隊協作意識和溝通技巧。實習生、住院醫師和產科住院醫師都可以通過模型演練提高產科急癥處理技能來提高產婦安全，最終達到改善圍生結局的目的。

模型演練；產科；教學

在美國，模型演練已經應用于絕大多數醫學本科生和住院醫師的教學培訓過程，即使在母胎醫學等專科醫師的培訓過程中，該方法的使用也較普遍。大多數醫學院校把模型演練作為教學反饋、個體評估、臨床專業考核的重要組成部分。在產科的臨床教學帶教過程中，把模型演練和其他的教學方法完美整合不但可以提高產科醫師的臨床技能，同時還可以大大改善患者安全。而國內開展產科模擬培訓的單位還較少，因此有必要在產科急癥處理的培訓過程加大模型演練的推廣。

1 產科模型演練在實習生中的應用

在當今的醫學教育背景下，醫學教育者要和新技術的發展保持同步，并把這些技術整合到各自的教學方法中。年輕一代的醫學生更傾向親身體驗來獲取醫學經驗，因此成功的教學策略應該把可以帶來親身體驗的模型演練和小組學習涵蓋其中。一些研究已經提到了在醫學生教學過程中開展產科模型演練的優勢。

Jude等[1]研究發現，和沒有在順產模具演練過順產過程的實習生相比，演練過的實習生對獨立接生充滿自信，并認為自己可以完成大部分的順產工作。在一個包括113名實習生的研究中，Holstrom[2]等把陰道分娩接產的教學隨機分為傳統講座教學和模具演練教學兩組，研究也有類似的結果，研究同時發現接受模具教學的實習生在輪科結束后在筆試和筆試的成績要比接受傳統教學的實習生要好。另外一個涉及實習產科輪轉的研究中，研究者比較了分別接受陰道分娩模型演練和傳統講授教學的兩組醫學生的實習效果，研究發現進行模型演練的實習生的接產技術更好，此外研究還發現，模型演練可以提高實習生的在產科實踐過程中的團隊協作技巧和領導才能。

Deering[3]等對兩組在產科輪轉的實習生進行不同實習方法，并對實習生的實習效果評估，研究組在輪轉一開始就接觸模具演練的教學方法，而對照組采用非模型教學的傳統的教授方法。結果顯示接受模型演練的實習生對子宮高度測量、四步觸診法、人工破膜、胎兒頭皮電極放置、子宮內壓測量導管放置等產科技術的掌握更規范。研究同時發現接受模型演練的實習生對胎兒頭皮電極放置和子宮內壓測量導管放置的指征有更加準備的把握。

對于模型選擇是高保真模型還是低保真模型目前還沒有定論，一般認為高保真模型的成本較高，但其優勢在于學生在使用其模型演練過程中可以更好的理解分娩生理過程和產科操作流程，同時接受高保真模具培訓的實習生對在產房工作充滿信心，并且在實際的產科技能考核中成績較為突出[4]。產科科室對模型的選擇應該依賴于科室預算以及模型是否容易獲得。

目前大多數醫學院校都采用模型演練進行產科培訓，并且對傳統醫學培訓方法的有力補充。實習生在不接觸真正患者情況下就可以獲得臨床技能，并不會對孕婦和胎兒產生任何風險。目前有關模型演練是否可以真正提高產科質量仍需進一步研究確認。

2 產科模型演練在住院醫師中的應用

產科模型演練作為住院醫師培訓重要組成部分是與婦產科傳統培訓課程改革相一致的。由于工作時間的限制已經高年資產科醫師的把關使得低年資住院醫師對產科急診，如產后出血、肩難產、臀助產、子癇的處理經驗不足。模型演練提供了一個反復練習，反思性實踐學習的手段，并且可以提高住院醫師處理產科急癥的能力。目前住院醫師模型演練的課程安排較為靈活，演練模型可以是高保真也可以是低保真，演練頻率有每周演練，也有每個月或者每個季度演練。演練內容可以針對產科某一特定操作技術，也可以是多學科聯合演練，如羊水栓塞搶救。上級醫師可以利用模型演練靈活多樣的特點來對下級醫師進行針對性的培訓，同時評估模型培訓效果。

在模型演練過程中，住院醫師對產科急癥的處理技能得到了顯著提高。Goffman[5]等在一個有關肩難產的模型演練的研究發現模型演練可以提高住院醫師對肩難產的的處理技能，溝通技巧和病案記錄。在有關子癇和相關并發癥的模擬演練中，Fisher[6]等發現參加模擬演練的住院醫師對子癇的處理更規范和有條理。參加模擬演練的住院醫師對硫酸鎂中毒癥狀的識別、終止妊娠的時機、剖宮產指征的把握和發生用藥錯誤頻率方面表現較好。

模擬演練不但可以提高住院醫師的臨床技能，同時可以改善住院醫師的臨床溝通技巧。尤其是涉及多學科參與的模擬演練。來自斯坦福大學一個研究報告發現基于模擬演練的多學科團隊培訓和傳統的教授培訓的團隊成員雖然都都清楚產科急癥處理流程，但是在實際的產科急癥處理過程中，參加模擬演練的團隊成員處理產科急癥如肩難產、產后出血、子癇過程中溝通技巧掌握的更好[7]。

美國婦產科醫師協會在有關住院醫師培訓的指南中也注意到了模擬培訓在產科教學中的重要作用，早在2004該協會發布的專家共識中就提到了在研究生和低年資住院醫師的培訓中應把模擬培訓納入培訓教學計劃大綱中。專家共識的初衷是通過模擬培訓來使住院醫師熟悉產科急癥的處理流程，之后再實施過程中接受了住院醫師的反饋，在2009的美國婦產科醫師協會教師學會理事會上，該共識被修改后更加偏向臨床技能的掌握。并把產科急癥模擬演練項目和各個項目的具體演練過程細化。國內的一些醫學院校和產科也已經開展了針對住院醫師和低年資住院醫師的模擬演練培訓班。

3 產科模擬演練在產科專科醫師中的應用

產科專科醫師在平常過程中會遇到很多產科急癥，如產后大出血、羊水栓塞、子癇、肩難產、臀助產、臍帶脫垂等緊急情況。和住院醫師面臨的困難相似，限于工作強度和工作時間，部分產科醫師對產科急癥的處理經驗有限，而產科又是醫療風險最好的專業，因此在產科專科醫師中實施模擬演練就顯得非常必要。美國母胎醫學會已把產科模擬演練整合到了母體醫學專家的培訓大綱，并作為培訓的核心部分。同時該學會還下設了產科模擬演練分會，進一步加強模擬演練在母胎醫學醫師培訓中的作用，同時該學會還包含了一些母胎醫學特有的模擬演練項目，包括經腹羊膜腔穿刺術、臍血穿刺術、絨毛活檢術等[8]。

實踐證明產科模擬演練可以改善產科急癥的結局。在實習醫師、住院醫師和產科專科醫師的教學和帶教過程中應大力推廣產科模擬演練，不但可以提高培訓醫師的臨床技能和溝通技巧同時也會提高患者安全，最終有助于圍生醫學的發展。

[1] Jude DC,Gilbert GG,Magrane D.Simulation training in the obstetrics and gynecology clerkship[J].Am J Obstet Gynecol,200 6,195(5):1489-1492.

[2] Holstrom SW,Downes K,Mayer JC,et al.Simulation training in an obstetric clerkship: a randomized controlled tria[J].Obstet Gynecol,2011,118(3):649-654.

[3] Deering SH,Hodor J,Wylen M.Additional training with an obstetric simulator improves medical student comfort with basic procedures[J].Simulation Healthc,2006,1(1):32-34.

[4] Takayesu JK,Nadel ES,Bhatia K,et al.Incorporating simulation into a residency curriculum[J].CJEM,2013,35(6):328-329.

[5] Goffman D,Heo H,Pardanani S,et al.Improving shoulder dystocia management among resident and attending physicians using simulations[J].Am J Obstet Gynecol,2008,199(294):e1-e5.

[6] Fisher N,Bernstein PS,Satin A,et al.Resident training for eclampsia and magnesium toxicity management: simulation or traditional lecture? [J].Am J Obstet Gynecol,2010,203(379):e1-e5.

[7] Daniels K,Arefeh J,Clark A,et al.Prospective randomized trial of simulation versus didactic teaching for obstetrical emergencies[J].Simulation Healthc,2010,5(1):40-45.

[8] Fox R,Walker J,Draycott T.Medical simulation for professional development-science and practice[J].BJOG,2011,118(suppl3):1-4.

R71

A

1671-8194（2014）16-0391-02

*通訊作者:E-mail: huishuliu@hotmail.com