石斛合劑序貫方基礎上運用溫病理論指導加減治療糖尿病

洪佳祝 劉宏波 高長花 黃美珍 施 紅*

（福建中醫藥大學，福建 福州350108）

石斛合劑序貫方基礎上運用溫病理論指導加減治療糖尿病

洪佳祝 劉宏波 高長花 黃美珍 施 紅*

（福建中醫藥大學，福建 福州350108）

【摘要】糖尿病是一種常見的內分泌代謝性疾病，其涉及機體多個系統、多器官，晚期并發癥多。口服降糖西藥雖然有便捷和較明顯的降糖特點，但不能降低并發癥的發生率，且可能存在相對單靶點作用導致機體穩態失控而繼發腫瘤問題。“陰虛為本，燥熱為標”是歷代中醫消渴病的基本病機，但在消渴的病程中，血瘀貫穿始終，并呈現階段性的熱、痰。石斛合劑序貫方以滋陰益氣活血清熱兼利濕泄濁為治則，類似溫病學中常用治法滋陰、清熱、祛濕、清營涼血等，因此在石斛合劑序貫方治療糖尿病的基礎上運用溫病學理論指導加減，將會大大提高消渴病的療效。

【關鍵詞】石斛合劑；溫病；糖尿病

糖尿病是一組以葡萄糖（血糖）水平升高為特征的內分泌代謝性疾病。其病因學基礎是遺傳的易感性與生活方式和環境的相互作用，主要發病機制是胰島素分泌缺陷或胰島素抵抗。胰島素分泌相對不足、肝糖輸出增加、脂肪與肌肉組織中胰島素抵抗，共同構成了糖脂代謝紊亂的病理生理學模式[1]。血糖明顯升高時可出現多尿、多飲、體質量減輕，有時尚可伴多食及視物模糊。酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征是糖尿病可危及生命的急性并發癥。糖尿病患者長期血糖升高可致多器官組織損害，引起多臟器功能障礙以致功能衰竭。如不積極防治，將極大降低糖尿病患者的生活質量、縮短壽命，病死率增高。

傳統醫學對糖尿病的認識始于公元前2世紀，有關糖尿病的中醫文獻記載首見于《黃帝內經》《素問》稱之為：消渴、肺消、膈消、消中、熱中。臨床上以中醫理論為指導，按照三消論治、臟腑論治、審因論治并結合現代醫學對糖尿病病理生理的認識及實驗室檢查結果可用于指導臨床遣方用藥，為糖尿病的治療開辟新的途徑[2]。陰虛為本，燥熱為標，是消渴病的基本病機，但在消渴的病程中，血瘀貫穿始終，并呈現階段性的濕、痰、熱。

《傷寒雜病論》中對于消渴病的治療有較多的論著，如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第一條云：“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲而為勞，虛則正氣不足，勞則營氣竭”。“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”[3]等，其在治療消渴病方面具有重要的成效。但值得思考的是《傷寒雜病論》成書時的政治中心位于關中及中原一帶，其治療方案離不開這個客觀環境，故《傷寒雜病論》在治療東南沿海靠近熱帶地區疾病時是否存在著局限性？隨著時代的發展，百家爭鳴，為了總結出更加適合東南沿海地區外感病的醫療學說，經過歷代醫家的經驗總結，創立了溫病學說。

伏邪溫病是溫病中一大類別，簡稱“伏邪”，是指感邪后未及時發病，邪氣伏藏，愈時而發的溫病。伏邪溫病多因于“伏寒化溫”，此外尚有“暑熱、暑濕、瘀、痰”潛伏者。初期均為里熱證候，癥見發熱、心煩、溲赤、舌紅、苔黃等[4]。伏藏條件是正氣虧虛，病邪乘虛而入。伏邪溫病的病機主要是郁熱傷陰[5]。由前所述，消渴病的基本病機是陰虛為本，燥熱為標，血瘀貫穿是始終，并呈現階段性的痰濕熱。這與伏邪溫病的病機、成因、臨床表現不謀而合，而且溫病學說中的滋陰、清熱、祛濕、清營涼血等治法現如今也可運用于消渴病的治療。故消渴病的治療可參照溫病中的伏邪溫病進行辨證論治。

筆者導師認為治療糖尿病可根據有“病”有“證”、有“病”無“證”、有“證”無“病”以及名老中醫蒲輔周善用石斛、黃芪、五味子治療陰虛的經驗和中醫學“救陰不在血，而在津與汗”，進行中西醫結合治療消渴病。為此，筆者導師選定了石斛、丹參、葛根、五味子、茵陳、梔子、車前子等組成石斛合劑①②號方，治以滋陰益氣活血清熱兼利濕泄濁，并在此基礎上運用溫病理論指導加減，在臨床的實踐中大大提高了消渴病的療效，并為消渴病的治療提供了新思路及方法。

臨床運用上在于以石斛合劑序貫①號方治療為基礎，并根據證型偏重運用溫病理論進行加減，再用②號方利濕泄濁。即運用中醫“象思維——先修河道，再加疏通”，使瘀血、濕熱、痰濁排出體外，使機體逐漸恢復正常生理功能。根據林蘭教授認為臨床2型糖尿病從早期到晚期主要呈現陰虛熱盛證到氣陰兩虛證，最終陰陽兩虛證的病程進展，且血瘀貫穿始終[6]，筆者導師認為除了將糖尿病分為陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證三證外，血瘀、痰濕可夾雜在三證之中。故用石斛合劑①號方滋陰益氣活血清熱，即先修河道，再用②號方利濕瀉濁，再加疏通。根據消渴病后期呈現陰陽兩虛證，故①號用了知母、龜甲、玄參以清熱固腎，又體現了溫病理論中“先安未受邪之地”的指導思想。

1 陰虛燥熱證

此期的主要臨床表現是以熱盛癥狀為主，兼有陰虛癥狀者，表現為肺燥陰傷，口渴引飲；胃火亢盛，消谷善饑，口渴，煩躁不安，溲赤便秘等。

若肺燥陰傷，病位在上焦，根據《溫病條辨·上焦篇》第七條說：“太陰溫病，脈浮數，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之”。故在石斛合劑①號方的基礎上加上石膏、知母、黃連等以清泄肺胃、生津止渴；若津氣損傷較重可在石斛合劑①號方的基礎上加上白虎人參湯清氣泄熱，補氣生津；若胃火亢盛，煩躁不安者，舌色絳者，病位在氣分、營分，治以玉女煎去牛膝熟地加細生地元參方，即石斛合劑①號方減少熟地用量、加麥冬，生地加量；若津液耗傷較甚，根據“中焦篇”第一條所說“面目俱赤，語聲重濁…脈體反小而實者，大承氣湯主之，”“津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之，”在石斛合劑①號方的基礎上加增液承氣湯以生津增液，潤腸通便。

2 氣陰兩虛證

本證是消渴病陰虛燥熱進一步發展而來，以氣虛為主，兼見陰虛證。表現為脾氣虛之面色晄白，倦怠乏力；心氣虛之心悸氣短，失眠多夢；腎陰虛之耳鳴；肺陰虛之咽干舌燥，干咳等。

若為心肺氣虛者，乃消渴病初期陰虛燥熱傷津耗氣，最終導致津氣欲脫，治以生脈散（引自《溫病條辨》）以補氣固脫生津，即在石斛合劑①號方的基礎上加用麥冬、人參；若為心脾兩虛，乃消渴病中期損傷脾氣及早期燥熱傷津耗氣，治以石斛合劑①號方加歸脾湯以補益心脾；若為心腎不交證（水虧火炎證），在消渴病病程發展中，早期陰虛燥熱，主要病位在上焦，助長心火，中晚期氣陰兩虛及陰陽兩虛，消耗腎水，水不能上濟心火，心火不能下交于腎，治以石斛合劑①號方加黃連阿膠湯以瀉南補北等等；若為肺氣陰兩虛者，也可因消渴病初期陰虛燥熱傷津耗氣，此期以氣陰兩虛為主，兼有低熱，方選石斛合劑①號方滋陰益氣清熱加沙參麥冬湯（選自《溫病條辨》）以甘寒清養，滋潤肺胃。

3 陰陽兩虛證

本證是消渴病發展的后期，以陽虛證為主兼有陰虛證。表現為腎陽虧虛之面色蒼白無華，形寒肢冷，腰酸，陽痿早泄；脾陽虛之神疲乏力，面色晄白，腹脹，便溏；胸陽不振之胸悶憋氣，心悸氣短，唇舌青紫等。

若為單純以腎陽虛為主要表現者，則在石斛合劑①號方的基礎上加右歸丸；若為脾腎陽虛，根據《傷寒》理論，“虛人傷寒建其中”，消渴病后期多呈陰陽兩虛，故以石斛合劑①號方的基礎上加用小建中湯以建中補脾，調養氣血；若為心腎陽虛者，加之消渴病的階段性痰濕熱，相當于溫病中的濕溫病后期，心脾腎陽氣虛衰，氣化無權，寒水泛濫；亦可根據《傷寒》理論“少陰病，二三日不已或嘔者，真武湯主之。”故治療上在石斛合劑①號方滋陰益氣活血的基礎上加用真武湯溫陽行水等等。

消渴病的病機雖然為陰虛為本，燥熱為表，但瘀血貫穿始終，并呈現階段性的痰濕熱，故治療消渴病除了根據上述主證的偏重外，尚需輔以活血化瘀，祛濕化痰清熱。消渴病發展過程中，其上焦燥熱可深入下焦血脈，消耗血中津液，是血液黏稠成瘀，根據《溫病》理論，治以桃仁承氣湯（引自《溫病條辨》），一則邪熱，二則逐瘀；消渴病發展過程中，其出現的階段性痰濕，根據《溫病》理論，邪在上焦，濕重于熱者宜宣氣化濕，方選三仁湯；邪在中焦，濕重于熱或濕熱并重者，方選雷氏芳香化濁法或王氏連撲飲；邪在下焦者，方選茯苓皮湯。

近年來，中醫藥防治糖尿病及其并發癥已彰顯其優勢，《溫病條辨》是我國傳統醫學史上的不朽著作，但《傷寒論》同樣在糖尿病治療方面做出了重大的貢獻，兩種理論是相得益彰，不可分離。吳氏對仲景理法方藥善于繼承，領會其旨而善于活用，更能根據臨床實際而進行補充發揚，方藥中說：“吳瑭宗仲景《傷寒論》為醫門之‘金科玉律’，在《溫病條辨》198方中，其中用仲景原方30余個，約占1/5，如再加上加減方，所占的比例就更大了[7]。故在治療疾病前，應當參考百家，善于總結歸納應用，以期對當代常見疾病的診療取得進一步的進展。

參考文獻

[1] Ferwana M,Firwana B.Pioglitazone and risk of bladder cancer: a meta-analysis of controlled studies[J].Diabet Med,2013,30(9):1026-1032.

[2] 林蘭,陳世波.中醫藥治療糖尿病思路探析[J].江蘇中醫藥,2006, 27(7):12-14.

[3] 孫國香.讀《金匱要略》消渴篇有感.浙江中醫雜志[J].湖北中醫雜志,2005,27(9):14.

[4] 張淼,梅曉萍.論伏邪溫病[J].中國現代醫生,2007,45(10X):74-74, 143.

[5] 于磊,王新陸.伏邪溫病學說淺談[J].北京中醫藥,2008,27(1):26-28.

[6] 郭小舟,倪青.林蘭教授治療糖尿病經驗介紹[J].新中醫,2010,42 (2):105-106.

[7] 顧武軍,吳鞠通對《傷寒論》的繼承與發展[J].南京中醫藥大學學報,2003,19(4):84-86.

中圖分類號：R587.1

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2014）15-0274-02

基金項目：國家自然科學基金（81072736）；福建省自然基金（2010J01192）；陳可冀發展基金會研究課題（CKJ2008017）；2008年福建省高校重點建設項目（2008FG一06）資助項目

*通訊作者