宮腔鏡診治宮腔內妊娠物殘留55例分析

艾戰平

（湖南湘潭湘鋼醫院婦產科，湖南 湘潭 411101）

宮腔鏡診治宮腔內妊娠物殘留55例分析

艾戰平

（湖南湘潭湘鋼醫院婦產科，湖南 湘潭 411101）

目的 探討宮腔鏡在宮腔內妊娠物殘留的診治價值。方法 對我院2009年1月至2013年8月確診為宮腔內妊娠物殘留的55例病例在宮腔鏡下診斷及治療的情況進行回顧性分析。結果 宮腔形態正常宮腔內妊娠物殘留21例，妊娠合并宮腔粘連8例，子宮縱隔4例，雙子宮2例，子宮多發性肌瘤或子宮腺肌病，腺肌瘤7例，子宮內膜多發息肉6例，瘢痕子宮憩室2例，宮角妊娠5例。宮腔鏡檢查后清宮治療41例，B超監測下宮腔鏡電切術14例。均治愈。結論 宮腔鏡診治宮腔內妊娠物殘留，直視、準確、有效、微創；有較高的臨床應用推廣價值。

宮腔內妊娠物；宮腔鏡；診斷治療

近年來，由于多種原因宮腔內妊娠物殘留病例逐漸增多，我院對在2009年1月至2013年8月確診為宮腔內妊娠物殘留的55例病例，經宮腔鏡診斷及治療，均治愈，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2013年8月流產后出現不規則陰道流血或B超檢查提示宮腔內異常回聲者55例，年齡18～41歲，病史2～7月。有1～2次刮宮術史27例（49.1%），2次以上刮宮術史18例（32.7%）；B超發現子宮發育異常6例（10.9%），其中子宮縱隔4例、雙子宮2例；合并子宮多發性肌瘤或子宮腺肌病、子宮腺肌瘤者7例（12.7%）、子宮內膜多發息肉6例（10.9%）、瘢痕子宮11例（20%）、宮角妊娠5例（9.1%）；宮內早孕行人工流產術19例（34.5%），稽留流產清宮術13例（23.6%），藥物流產21例（38.2%），中孕引產行鉗刮術后2例（3.7%）；病灶長徑大小約1.4～5.8 cm，其中血β-HCG升高28例（50.9%），27例正常（49.1%）。

1.2 方法

所有患者均行宮腔鏡檢查協助診斷，檢查用0.9%生理氯化鈉液作為膨宮液，電切時用甘露醇液，膨宮壓力100～120 mm Hg，水流速為400 mL/min，術中B超監測殘留物大小，子宮肌壁厚度；宮腔鏡檢查了解宮腔形態、大小、雙側宮角、子宮內膜情況，了解組織殘留部位、大小；鏡下初步診斷妊娠物殘留，根據殘留組織部位及與宮壁粘連程度決定手術方式：如病程短，組織物較新鮮，粘連疏松，則宮腔鏡定位清宮，吸刮妊娠物后再次宮腔鏡檢，微型鉗鉗夾微小殘留，確認妊娠物徹底清除；如病程長，組織物粘連致密，吸刮鉗夾困難，則取活檢，術后藥物輔助殺胚，分次手術，酌情電切術清除妊娠物；術前血β-HCG升高病例服米非司酮150～200 mg，降低絨毛活性，術前8、2 h米索前列醇400 μg塞于陰道后穹窿或塞肛，對有子宮穿孔高危因素者：子宮發育異常、瘢痕子宮、宮角妊娠病例，B超監測手術全過程，備血，做好開腹或腹腔鏡手術準備，向患者及家屬充分告知。

2 結 果

經過宮腔鏡檢查后所有患者診斷明確：宮腔形態正常妊娠物殘留21例，其中子宮過度后傾后屈10例，過度前傾前屈5例，妊娠時間短，孕囊小、組織少，吸刮不全4例，2例瘢痕子宮宮頸狹長；妊娠物殘留合并子宮發育異常6例，其中子宮縱隔4例，雙子宮雙宮頸2例；合并宮腔形態異常23例：瘢痕子宮憩室2例，宮腔粘連8例，子宮多發性肌瘤或子宮腺肌病、腺肌瘤7例，子宮內膜多發息肉6例；宮角妊娠5例。妊娠物殘留于子宮底14例，左側壁16例，右側壁11例，宮角5例，子宮縱隔2例，宮腔粘連帶1例，瘢痕子宮瘢痕周圍非切口瘢痕內6例；鏡下共同特點為子宮內膜增厚，呈絮狀漂浮或蜂窩狀，有的夾有暗紅凝血塊，宮腔或宮角部殘留灰黃色、灰白色、紫紅色粗糙組織，4例見暗紫色不規則妊娠囊；病灶長徑大小約1.4～5.8 cm；宮腔鏡檢查后清宮治療41例，B超監測下宮腔鏡電切術14例；所有刮出組織均送病檢。55例患者均治愈。病理結果提示壞死機化組織12例，炎性壞死蛻膜組織23例，變性絨毛組織7例，炎性蛻膜組織合并子宮內膜息肉6例，合并子宮平滑肌瘤3例，并增生期子宮內膜4例。所有的患者手術均順利，B超監測下行電切術，手術時間20～130 min，平均47.5分，出血量10～200 mL，平均44.5 mL，無過度水化綜合征、肺栓塞等并發癥發生；術后監測血常規、血β-HCG均恢復正常，住院時間平均3 d。

3 討 論

3.1 宮腔內妊娠物殘留的原因及危害：①宮腔形態正常妊娠物殘留：子宮過度前傾前屈、過度后傾后屈，瘢痕子宮復舊不良，宮頸及下段較長或寬大、初次妊娠宮頸管狹長，妊娠時間短，孕囊小，術者特別是操作時間短、經驗不足者，術中沒有充分糾正子宮傾屈度，誤將寬長的下段及宮頸部位當成宮腔，造成吸刮不全或漏吸。②宮腔形態異常妊娠物殘留：子宮中隔、雙子宮是常見的生殖器發育畸形，畸形子宮宮腔形態不規則，子宮內膜發育不完善，子宮肌層組織不夠發達，子宮肌肉收縮不協調，軸向失常，宮頸發育差等因素[1]，妊娠組織粘連，特別是稽留流產者，易致流產不全；子宮多發性肌瘤、子宮腺肌病或腺肌瘤，子宮變形，宮腔形態失常。③妊娠物著床異常：宮角妊娠或子宮下段與宮頸內口瘢痕周圍非切口內妊娠，因特殊的解剖部位，內膜非薄，肌壁薄弱，妊娠組織易粘連甚至植入，盲刮時器械難以到達妊娠物著床部位，易致流產不全，反復刮宮極易導致子宮穿孔，大出血。④流產類型：稽留流產因孕囊枯萎，胚胎死亡，妊娠組織機化與宮壁粘連，如診斷明確前按先兆流產行保胎治療者，黃體酮或絨促性素增加妊娠組織與宮壁粘連附著力；稽留時間長，繼發感染，組織水腫，流產時鉗刮困難，本組13例稽留流產清宮病例曾有1～2次清宮，但仍未能完全清除妊娠組織。

流產后妊娠物殘留，影響子宮復舊，繼發子宮內膜炎，嚴重時并發盆腔感染、急性腹膜炎、敗血癥，嚴重時感染性休克死亡；反復吸刮易致出血、子宮穿孔、感染，損傷子宮內膜繼發宮腔粘連、不孕不育等并發癥。

3.2 宮腔鏡診治宮腔內妊娠物殘留

3.2.1 宮腔鏡最大的優勢是能直視、準確觀察宮腔形態、子宮內膜有無病變并能初步判斷病變性質，明確妊娠物殘留部位、大小，刮出術后再次鏡檢，以判斷刮宮是否徹底，保證手術質量，降低子宮內膜損傷程度。Cohen等[2]通過對比發現傳統盲刮有20.18%殘留物持續存在，而宮腔鏡組無一例發生妊娠組織殘留。我院應用宮腔鏡診治宮腔內妊娠物殘留55例，結果與Cohen報道相符。宮腔鏡定位清宮，粘連致密者進行電切，再在宮腔鏡下活檢鉗夾摘除微小殘留組織，以徹底清除妊娠物；宮腔鏡還可同時治療宮內病變，本組子宮中隔、宮腔粘連均經宮腔鏡下微型剪剪開或電切中隔組織或粘連帶，一次完成兩種手術，減少患者痛苦，降低手術費用，避免反復刮宮造成子宮內膜損傷[2]。瘢痕子宮、子宮畸形、宮角妊娠等，B超監測宮腔鏡指示下清宮，避免子宮穿孔或大出血。

3.2.2 診斷明確后，積極完善術前準備，如果病程長，血β-HCG值高，陰道彩超顯示妊娠組織周圍血運豐富，提示殘留妊娠組織活性高，可能與宮壁粘連致密，術前應予抗感染，服米非司酮拮抗孕激素受體，降低絨毛活性軟化妊娠物，提高子宮對縮宮素的敏感性；陰道后穹窿定時塞米索，軟化擴張宮頸內口。術前常規陰道彩超了解是否合并子宮發育異常、有無宮內病變，殘留妊娠組織部位、大小等，暫擬需采取的相應手術方式；充分向患者交代存在再次或多次手術的可能性，對宮角妊娠、瘢痕子宮、B超提示肌壁較薄時，術前備血，做好腹腔鏡或開腹手術準備；因妊娠組織殘留致子宮肌充血水腫，宮腔鏡操作時應低壓膨宮，操作輕柔，仔細分離，手術時B超監測，特別是肌層薄弱部位，對預防子宮穿孔有良好的提示作用，使手術更加安全[3-4]。宮腔鏡檢清宮時如發現組織粘連致密，不宜反復強行吸刮病灶，再次改行宮腔鏡電切術，徹底清除組織。

宮腔鏡診治宮腔內妊娠物殘留具有診斷準確，療效確切的優點，在臨床上有相當高的應用價值，值得推廣。

[1] Cohen SB,Kalter Ferber A,Weisz BS,et al.I lysteroscopy may be the method of choice for management of residual trophoblastic tissue[J].J Am Assoc Cynecol laparosc,2001,8(2):199-202.

[2] 佐滿珍,楊慧瓊,汪瓊.宮腔鏡診治流產后宮內異常回聲[J].中國婦幼保健,2008,23(9):1275-1276.

[3] 林素文.畸形子宮妊娠與并發癥[J].中華婦產科雜志,1985,20(3): 172.

[4] 劉頌平,薛敏.宮腔鏡診治宮角妊娠的臨床應用[J].實用婦產科雜志,2007,23(4):246-247.

R714.2

B

1671-8194（2014）19-0272-02