腦靜脈竇血栓的CT和MRI對照研究

楊培金張培培朱擇衛

（1 焦作焦煤集團中央醫院，河南 焦作 454150；2 首都醫科大學附屬大興醫院，北京 102600）

腦靜脈竇血栓的CT和MRI對照研究

楊培金1張培培1朱擇衛2

（1 焦作焦煤集團中央醫院，河南 焦作 454150；2 首都醫科大學附屬大興醫院，北京 102600）

目的 總結腦靜脈竇血栓的CT與MRI表現，比較兩種影像學檢查對該病的應用價值。方法 回顧性分析21例腦靜脈竇血栓患者的顱腦CT、MRI表現。急性期（發病＜1周）11例，亞急性期（發病1～2周）6例，慢性期（發病＞2周）4例。4例位于上矢狀竇，6例位于上矢狀竇并直竇、大腦大靜脈及大腦內靜脈，3例位于上矢狀竇并橫竇乙狀竇，4例位于橫竇并乙狀竇血栓，2例位于下矢狀竇，1例位于海綿竇，1例位于大腦上靜脈并吻合靜脈。結果 CT平掃18例，9例出現上矢狀竇或竇匯高密度三角征，4例伴隨橫竇、乙狀竇半月形高密度征，12例出現非動脈供血區出血性腦梗死，2例出現腦葉外周血腫；增強CT靜脈造影（CTV）18例，全部顯示血栓的直接征象，即靜脈竇內充盈缺損。MRI檢查15例，9例于T2WI和FLAIR序列上出現靜脈竇流空信號消失被混雜信號影所代替，7例出現非動脈供血區出血性腦梗死，2例出現腦葉外周血腫并血管源性水腫；15例MRV顯示靜脈竇血栓12例，表現為受累的靜脈竇或靜脈不顯影、狹窄或充盈缺損區。結論 CT與MRI檢查是診斷靜脈竇血栓形成有效方法，CT靜脈造影（CTV）、MR靜脈造影（MRV），多能顯示血栓的直接征象，使該病診斷正確率顯著提高，但是MRV對靜脈竇血栓診斷存在較多的假陽性。

靜脈竇血栓；X線計算機；磁共振成像；CTV；MRV

腦靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT），是由多種因素引起的腦靜脈回流障礙的一種特殊的腦血管疾病，發病率低，起病隱匿，病因復雜，臨床癥狀及體征復雜多變，極易誤診和漏診，據報道誤診率高達50%[1]。因此，早期的溶栓和（或）抗凝治療能明顯減少其致殘率、病死率，故早期確診至關重要[2]。目前，影像學檢查是診斷CVT的主要手段，尤其是CT靜脈造影（CTV）、MR靜脈造影（MRV），多能顯示血栓的直接征象，使該病診斷正確率顯著提高，但是MRV對靜脈竇血栓診斷存在較多的假陽性。本文回顧性分析我院收治的21例CVT患者的CT及MRI表現并綜合相關文獻，兩種影像學檢查的對比，進一步闡述了其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2005年2月至2013年12月確診的21例CVT患者的臨床及影像學資料，男性13例，女性8例，男女比例為1.63∶1，年齡13～81歲，中位年齡42.3歲。發現神經系統癥狀至就診時間為20 h～23 d，平均5.12 d。急性期（發病＜1周）11例，亞急性期（發病1～2周）6例，慢性期（發病＞2周）4例。其中單純行CT檢查7例，7例患者均于平掃后行CT增強靜脈造影（CTV）；MRI檢查4例，同時行MR靜脈造影（MRV），2例行MRI增強檢查；11患者同時接受CT及MRI檢查，檢查方法：常規CT及MRI平掃，CT靜脈造影（CTV）、MR靜脈造影（MRV）。

1.2 檢查方法

CT：采用飛利浦Brilliance 64排CT機，平掃采用容積掃描模式，64 mm×0.625 mm，重建層厚3 mm，增強CT靜脈造影（CTV），使用碘佛醇注射液（320 mg/mL），劑量1.5 mL/kg體質量計算，肘正中靜脈團注，流速5 mL/s，延遲50 S掃描，同樣采用容積掃描模式，64 mm×0.625 mm，重建層厚0.625 mm，采用MIP、MPR后處理技術。MRI：采用飛利浦Intera Achieva 1.5T磁共振，平掃常規行T1WI，T2WI和FLAIR序列的軸位、T1WI序列矢狀位掃描。增強掃描：經肘正中靜脈團注釓噴酸葡胺15 mL，流速3 mL/s，延遲30 s掃描，常規行T1WI軸位、矢狀位、冠狀位掃描。MRV使用2D-TOFMRV序列掃描。

2 結 果

本組21例CVT，其中4例位于上矢狀竇，6例位于上矢狀竇并直竇、大腦大靜脈及大腦內靜脈，3例位于上矢狀竇并橫竇乙狀竇，4例位于橫竇并乙狀竇血栓，2例位于下矢狀竇，1例位于海綿竇，1例位于大腦上靜脈并吻合靜脈。

CT平掃18例，9例出現上矢狀竇或竇匯高密度三角征，1例伴隨右側顳葉皮層靜脈線樣高密度征，4例伴隨直竇及大腦大靜脈高密度征，4例伴隨橫竇、乙狀竇半月形高密度征，邊界清晰；16例出現不同程度的腦腫脹，9例腦水腫，12例出現非動脈供血區出血性腦梗死，2例出現腦葉外周血腫并周圍腦組織水腫；增強CT靜脈造影（CTV）18例，由于血栓不強化，表現為靜脈竇及大腦大靜脈內充盈缺損，其中3例慢性期血栓周邊出現強化即空心三角征。MRI檢查15例，9例于T2WI和FLAIR序列上出現靜脈竇正常流空信號消失被混雜信號影所代替，1例伴隨腦葉皮層靜脈線樣高信號影，3例伴隨直竇及大腦大靜脈高信號影，以T1WI序列上顯示最佳，12例出現不同程度的腦腫脹，8例腦水腫，7例出現非動脈供血區出血性腦梗死，2例出現腦葉外周血腫并血管源性水腫，1例伴隨雙側丘腦T2WI和FLAIR序列上高信號影，呈對稱性分布，2例增強MRI于T1WI序列上顯示靜脈竇內充盈缺損即空心三角征。15例MRV顯示靜脈竇血栓12例，表現為血栓形成的靜脈或靜脈竇不顯影、狹窄或充盈缺損區。

3 討 論

CVT的病因復雜，可能與妊娠、產褥期、口服避孕藥、感染、外傷、紅細胞增多癥、脫水及遺傳疾病等相關[3]。流行病學研究[4]發現，CVT的發病率約0.005‰，占所有腦卒中的0.5%～1%，病死率為4.3%～13%；中青年女性為主要發病人群，平均發病年齡為38歲，通常急性和亞急性起病。臨床主要癥狀、體征：顱內壓升高和腦局灶性神經功能損害癥狀如：出現頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫、意識及運動障礙、癲癇發作等。本組病例發病形式、臨床表現、體征與既往文獻報道基本一致。

基于腦靜脈系統的解剖特點：腦靜脈與靜脈竇內無瓣膜裝置，彼此互有交通，當出現CVT時，靜脈血流可產生倒流，從而導致血栓累及其他靜脈及靜脈竇。本組病例累及2個或2個以上靜脈竇者占62%。

CT與MRI已成為CVT的主要檢查手段，平掃CT可部分顯示血栓的直接征像即受累靜脈內血栓呈高密度，當掃描平面與靜脈走行垂直時呈“高密度三角征”、“點征”，掃描平面與靜脈走行一致時呈“高密度血管征（dense vessdl sign）”，反映了靜脈或靜脈竇新鮮形成的血栓。直接征象診斷CVT，特異性高，但陽性率低。文獻報道CT平掃診斷CVT的敏感度為64.6%、特異度為97.2%。本組CVT直接征象出現率72%，特異度為100%。間接征像表現為腦腫脹（16/18）、皮質腦水腫（9/18）、非動脈供血區出血性腦梗死（12/18）、皮質或周邊腦葉出血（2/18）。CT靜脈造影（CTV）應用螺旋CT3DMIP重建技術顯示腦靜脈系統，與MRV相比可顯示更多的小靜脈結構、掃描速度快、圖像基本上沒有偽影，目前被認為是顯示CVT的一種簡單而直接的方法，早期血栓顯示無強化，而晚期無強化的血栓周邊出現強化，也即是“空心三角征”，對診斷矢狀竇血栓形成有高度特異性。本組18例CVT行CTV檢查，均清晰顯示腦靜脈系統血栓，診斷正確率100%，因此，對于疑診CVT患者，應首選CTV檢查。CTV成功的關鍵取決于對比劑劑量、注射速率、延遲時間，為了安全起見我們采用1.5 mL/kg體質量計算、5 mL/s肘靜脈團注、延遲50 s掃描。

MRI診斷CVT高度敏感，其表現取決于血栓形成的時間，急性期（發病＜1周），腦靜脈竇的流空效應消失，血栓呈短T2、等T1信號，在T1WI上易與血液流空信號相混淆，可能會造成漏診、誤診，故MRI診斷急性期CVT存在假陽性、假陰性。亞急性期（發病1～2周），血栓呈短T1、長T2信號即T1WI、T2WI均呈高信號，T1WI較T2WI更明顯，是亞急性CVT患者最具有特征性的表現，即“高信號三角征”、“高信號血管征”，此期最易確診；慢性期（發病＞2周，血栓逐漸機化、流空信號于血管再通后重現，在T1WI、T2WI上血栓均呈不均勻的較低信號，Ga-DTPA增強掃描顯示血栓顯著強化，與正常血流高信號鑒別困難，因此，MRI對慢性期CVT的診斷與急性期一樣存在局限性。另外，與CT相比，MRI顯示CVT腦實質繼發改變如腦腫脹、皮質腦水腫、出血性腦梗死等比CT更敏感、直觀。

與CTV比較，2D-TOFMRV無需使用對比劑，即可顯示顱內靜脈系統，可以顯示CVT的部位、程度和范圍，使診斷更為直觀，表現為血栓形成的靜脈或靜脈竇不顯影、狹窄或充盈缺損區。由于2DTOF對血流敏感，如果靜脈竇本身存在解剖變異或發育不良甚至閉鎖，常導致靜脈竇內血流緩慢或形成復雜的血流模式如湍流、渦流處往往出現信號缺失，出現充盈缺損或中斷等假象，血流速度相對緩慢的血管如小的靜脈或較粗大的靜脈信號會明顯減弱而顯示欠佳，因此，TOFMRV其信號的缺失有時并不代表血流停滯或血栓形成，這些“假陽性”表現，易造成誤診，診斷時需緊密結合MRI原始圖像的其他征象，提高診斷正確率，必要時行CTV檢查，本組資料顯示，MRV診斷正確率80%，MRV結合MRI原始圖像使診斷正確率提高到93.3%。

鑒別診斷：蛛網膜顆粒為蛛網膜穿過硬腦膜的小突起，突入靜脈竇類似于血栓而表現為充盈缺損，但通常范圍小，位置相對固定，易與血栓鑒別。

[1] 馮璞,黃旭升,郎森陽.影響顱內靜脈竇和腦靜脈血栓形成正確診斷的因素與診斷探討[J].中華神經科雜志,2001,34(3):148.

[2] 章輝慶,尹漩,邱曉暉,等.腦靜脈竇和深靜脈血栓形成的CT和MRI診斷[J].中國醫學計算機成像雜志,2008,14(6):487-491.

[3] Ferro JM,Canhao P,Stam J,et al.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results ef the International Studv on and Cerbral vein and Dural Sinus Thrombosis(1SCVT)〕[J].Stroke, 2004,35(3):664-670.

[4] Linn J,Pfefferkorn T,Ivanicova K,et al.Noncontrast CT in deep cerebral venous thrombosis and sinus thrombosi s:comparison of its diagnostic value for both entities[J].AJNR,2009,30(4):728-735.

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1671-8194（2014）19-0244-02