經陰道彩超在子宮瘢痕妊娠中的診斷價值

蔣朝霞 黃振蘭 鄒潔蓮 余 峻

（廣東省博羅縣人民醫院特診科，廣東 惠州 516100）

經陰道彩超在子宮瘢痕妊娠中的診斷價值

蔣朝霞 黃振蘭 鄒潔蓮 余 峻

（廣東省博羅縣人民醫院特診科，廣東 惠州 516100）

目的 探討經陰道彩超在子宮瘢痕妊娠中的診斷價值。方法 對我院2011年8月至2013年7月間經陰道彩超診斷的20例子宮瘢痕妊娠進行回顧性分析。結果 20例經陰道彩超診斷的子宮瘢痕妊娠中，18例與臨床及病理相符合，診斷正確率90%（18/20），誤診率10%（2/20）。結論 經陰道彩超在子宮瘢痕妊娠中有很高的診斷價值。

子宮瘢痕妊娠；經陰道超聲；彩色多普勒

近年來隨著剖宮產率的上升，子宮瘢痕妊娠（CPS）的發生率也逐年升高。CPS是指孕卵沒有種植在宮腔內，而是種植在剖宮產子宮瘢痕處。該處缺少正常的肌層和內膜，絨毛直接侵蝕血管，局部血管異常豐富。如不及時正確處理，容易導致大出血、子宮破裂，甚至危急患者生命。本文探討20例CPS的經陰道彩超聲像圖特征，評價經陰道彩超在CPS中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例為2011年8月至2013年7月在我院婦科住院的子宮瘢痕妊娠患者，均經臨床和病理證實。20例均有剖宮產史，剖宮產時間2～11年不等，15例有明確停經史，10例不規則陰道流血，6例下腹微痛，1例瘢痕妊娠破裂導致盆腹腔大量出血休克來院，1例清宮術后大出血。18例尿HCG陽性或弱陽性，所有病例血HCG均為陽性。

1.2 儀器與方法

使用GE730彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～9 MHz，首先囑患者排空膀胱，取截石位，將避孕套套在探頭上，將探頭緩慢放入陰道內，探頭頂端置于陰道穹窿部或宮頸陰道部。首先觀察宮腔，看孕卵是否在宮腔內，再重點觀察子宮前壁瘢痕處，看瘢痕處是否有異常回聲包塊，瘢痕的厚度及血流情況。

2 結 果

20例瘢痕妊娠中，正確診斷18例，診斷正確率90%。誤診2例，誤診率10%。誤診的2例中，1例為孕囊大部分凸向宮腔內，誤診為宮腔內妊娠；另1例為瘢痕妊娠破裂誤診為輸卵管妊娠破裂。本組20例CPS患者15例經局部或全身應用氨甲喋呤（MTX）后，HCG值下降至接近正常時在超聲監護下行負壓吸宮術，經病理證實。5例經手術證實。

根據本組研究的20例CPS，將其超聲圖像歸納為3種類型：①孕囊型：20例中13例表現為孕囊型。子宮下段瘢痕處變薄，厚度1～4 mm，該處見孕囊回聲，大部分孕囊形態欠規則，部分孕囊內見胚芽及胎心搏動；孕囊較大向宮腔內生長時，表現為孕囊大部分凸向宮腔內，孕囊下方緊靠瘢痕處，伸入瘢痕處的孕囊呈銳角，瘢痕處見稍強回聲的絨毛組織，瘢痕處血流豐富。宮頸內口閉合。②混合包塊型：20例中6例表現為混合包塊型。子宮下段前壁瘢痕處變薄，該處見混合回聲包塊，包塊向外凸出，包塊內回聲雜亂，見液性暗區及稍強回聲區分布，包塊周邊及內部血流豐富。③蜂窩樣暗區型，20例中1例表現為蜂窩樣暗區型。子宮下段前壁瘢痕處見蜂窩樣液性暗區，暗區形態不規則，暗區內血流極豐富，呈高速低阻的血流頻譜，該處肌層菲薄。

3 討 論

CPS是剖宮產較為嚴重的并發癥之一。其病因尚不明確，文獻中稱可能為孕卵或滋養細胞通過微觀可見的裂隙，種植在有缺陷的瘢痕處，此處肌層薄弱，在胎盤剝離時引起子宮破裂[1-3]。Chen Hy等[4]觀察剖宮產術后3個月切口部，發現47例中50%出現楔狀愈合缺陷，故瘢痕妊娠的風險與切口愈合不良可能有關。由于孕卵著床處底蛻膜發育不良或缺如，滋養細胞可直接侵入子宮肌層并不斷生長，侵蝕局部血管，可能在妊娠早期即引起子宮出血穿孔或破裂，加之子宮下段瘢痕處多為纖維結締組織，肌層薄弱，收縮力差，缺乏壓迫作用，故刮宮時容易發生難以控制的大出血，如不早期診斷及時治療可危及患者生命[5-6]。

由于子宮瘢痕妊娠早期癥狀隱匿，以往常常診斷困難，近年來由于TVS及彩色多普勒的普及應用，使CPS得到了早期、正確的診斷，為臨床采用何種治療方式提供了重要的依據，使大部分早期CPS藥物保守治療成功，很大程度的提高了患者的生活質量，保障了患者的生命安全。

對于CPS的診斷，國內外報道病例大多數診斷以1997年Godin等[7]首次根據剖宮產瘢痕早期妊娠的B超影像提出的標準：①宮腔內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮峽部前壁；④妊娠囊與膀胱之間肌壁薄弱。我們認為對CPS的診斷首先要提高對剖宮產術后瘢痕妊娠的警惕性，對每一例剖宮產后再次妊娠者，要仔細觀察孕囊與瘢痕的關系，仔細觀察瘢痕處的回聲，瘢痕的厚度，瘢痕處肌層的連續性及血流豐富程度。特別要注意的是向宮腔內生長的孕囊型CPS，要特別注意觀察孕囊下方是否靠近瘢痕，瘢痕處是否有強回聲的絨毛組織，瘢痕處肌壁的血流是否豐富。

在本組20例CPS中，正確診斷18例，誤診2例。在誤診的2例中，1例為向宮腔內生長的孕囊型CPS，該例見孕囊大部分位于宮腔內，誤診為宮內妊娠。究其原因為忽略了孕囊下方與瘢痕的關系，沒有仔細觀察瘢痕處是否有強回聲的絨毛組織及瘢痕處的血流情況。另一例為瘢痕妊娠破裂盆腹腔大出血休克患者，誤診為輸卵管妊娠破裂。該例超聲見盆腹腔大量積液，右側附件區見稍強回聲包塊，子宮前壁瘢痕處見不規則液性暗區。術中見瘢痕妊娠破裂入盆腔，部分絨毛組織及血塊在右側附件區形成包塊，子宮前壁的液性暗區為血腫及部分絨毛組織。誤診原因為沒有提高對剖宮產術后瘢痕妊娠的警覺性，習慣性的把右側附件區的包塊誤診為輸卵管妊娠包塊，子宮瘢痕處的液性暗區誤認為積液。

CPS應與以下疾病進行鑒別：①難免流產。當難免流產孕囊靠近子宮下段瘢痕處時，易與CPS混淆。鑒別點在于難免流產的孕囊變形、皺縮，或呈“水滴狀”，孕囊周邊見內膜包繞，宮頸內外口大都開放；瘢痕處肌層連續，厚度及回聲正常，瘢痕處血流不豐富。②宮頸妊娠。子宮體及峽部不大，瘢痕處回聲正常，宮頸增大，宮頸管內見孕囊或混合回聲包塊，包塊血流豐富，來自宮頸肌層，宮頸內口關閉。③滋養細胞疾病。本組病例中有1例蜂窩樣暗區型CPS與滋養細胞疾病很相似，應緊密結合病史及臨床，滋養細胞疾病的HCG水平常異常升高，而CPS的HCG水平低于正常妊娠。

經陰道超聲頻率高，分辨率好，探頭貼近宮頸，對盆腔內精細結構分辨率高，能清晰的顯示孕囊與宮體下段前壁瘢痕的關系，清晰的顯示包塊的內部回聲及該處肌壁的厚度，結合彩色多普勒檢查，能很好的顯示包塊的血流情況，經陰道彩超已經成為診斷子宮瘢痕妊娠的首選方法。

[1] Chazotte C,Cohen WR.Catastrophic complications of previous cesarren section[J].Am J Obstet Gyneco1,1990,163(3):738-742 .

[2] Godin PA,BassilS,Donnez J.An ectopic pregnancy de veloping in a previous caesarian section[J].Feril Steril,1997,67(2):398-400.

[3] Herman A,Weinraub Z,Avrech O,et a1.Follow-up and outcome of isthmic pregnancy located in a previous caesarean section scar[J]. Br J Obstet Gynaecol,1995,102(10):839-841.

[4] Chen Hy,Chen SJ Hsieh FJ.Observation of cesarean section sear by transvaginal ultrasonography[J].Ultrasonund Med Bio,1990, 16(5):443-447.

[5] 謝紅寧.婦產科超聲診斷學[M].北京人民衛生出版社,2005:73-74.

[6] 羅卓瓊,周平,高峰,等.腔內彩超診斷剖宮產術后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床價值[J].中國超聲醫學雜志,2008,24(1):65-67.

[7] Godin PA,Bassil S,Donnez XJ.An ectopic pregnacy developing in a previous cesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(6):398-400.

R719.8

B

1671-8194（2014）19-0231-02