嬰幼兒法洛四聯癥矯治手術的麻醉管理體會

劉瑞軍 唐培佳

（廣西醫科大學第六附屬醫院，廣西 貴港 537000）

嬰幼兒法洛四聯癥矯治手術的麻醉管理體會

劉瑞軍 唐培佳

（廣西醫科大學第六附屬醫院，廣西 貴港 537000）

法洛四聯癥；低心排綜合征；蘇芬太尼；麻醉

法洛四聯癥（tetralogy of fallot，TOF）是較為復雜的先天性心血管病之一，占發紺型先天性心臟病的首位，近年來隨著麻醉技術的發展，體外循環技術的提高，外科手術趨于早期I期根治。特別是嬰幼患兒，由于其解剖和病理、生理特征，使麻醉技術管理和操作難度大大增加。此類患者術前均存在不同程度的低氧血癥，以及由此而引起的各臟器功能改變，麻醉風險較高，重癥患者手術病死率仍高于5%[1]。因此加強法洛四聯癥矯治手術的麻醉管理將有助于減少病死率。現將我院 36例嬰幼兒法洛四聯癥矯治手術的麻醉處理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組36例，其中男性17例，女性19例，年齡1～3歲，平均1.68歲，體質量6～12 kg。平均10.5 kg。術前均存在不同程度的發紺、杵狀指（趾）、陣發性呼吸困難，靜息發紺30例，哭鬧后發紺6例。術前檢查：HGB 15～20 g/L，PaO246.2～67.3 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），SaO269%～93%，血球壓積（hct）為0.3～0.85，平均0.44±0.6，8例合并動脈導管未閉，6例合并房間隔缺損（即F5）。2例合并左上腔。

1.2 麻醉方法

患者術前肌注東莨菪堿0.01 mg/kg，嗎啡0.1 mg/kg.。入手術室后肌注氯胺酮5～6 mg/kg作為基礎麻醉，入睡后面罩吸人純氧，常規監測ECG、SpO2，開放左上肢靜脈，基礎麻下行橈動脈，在直接動脈壓監測下行麻醉誘導。咪唑安定0.2～0.3 mg/kg，蘇芬太尼0.5～1 μg/kg、羅庫溴銨0.5～1 mg/kg，嬰幼兒經鼻腔氣管內插管，機械通氣，呼吸頻率12～30次/分，潮氣量10～12 mL/kg，吸：呼為1∶1.5～1∶2.0，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在30～35 mm Hg。穿刺右側頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管行靜脈補液和靜脈壓監測。對心功能好，HB在150～200 g/L，hct＞0.5者，經撓動脈或頸內靜脈放血10～20 mL/kg，同時輸入放血量2～3倍晶體和膠體，在肝素化前結束。在切皮、劈胸骨前芬太尼3～5 μg/kg適當加深麻醉。CPB前分別給予咪唑安定0.05 mg/kg及蘇芬太尼。0.5～1 μg/kg，間斷靜注羅庫溴銨維持肌肉松弛，手術中丙泊50～100 μg/（kg·min）+瑞芬太尼0.05～0.1 μg/（kg·min）連續微泵靜注維持麻醉，麻醉后30 min、體外循環轉流后10 min、停體外循環前、停體外循環后10 min行血氣分析，電解質檢查，根據檢查結果調整酸堿平衡和電解質平衡。

1.3 體外循環

體外循環采用國產科威或進口嬰兒膜式氧合器，進行鼻溫和肛溫監測，在中低溫、中度血液稀釋下進行，轉流中維持血球壓積0.25～0.35，心肌保護采用經升主動脈根部灌注冷高鉀晶體停搏液，應用甲強龍預充，預防心肌應激炎性因子對心肌損害。體外循環后期常規視病情使用超濾和改良超濾，過濾多余水分。開放主動脈后，心臟自動復跳30例，經過心內電擊除顫1次心臟復跳4例，2例心內電擊除顫2次心臟復跳。心臟復跳后繼續復溫至鼻咽溫37.5 ℃，直腸溫35 ℃。超濾后HCT達30%左右、HB＞80 g/L，停體外循環。給魚精蛋白拮抗肝素（1.2～1.5）∶1，根據血壓波動情況適當靜注氯化鈣0.1～0.5 g，地塞米松，矯正血管擴張、血壓下降。測激活全血凝固時間（Act）值接近正常。

2 結 果

本組有3例在麻醉到轉流前，出現低血壓、SPO2急劇下降，經升壓，控制心率，靜注5%碳酸氫鈉后好轉。開放主動脈后30例心臟自動復跳，6例經電擊除顫后復跳，5例房室傳導阻滯，經微泵靜脈注射異丙腎上腺素、腎上腺素0.03～0.06 mg/kg后3例好轉，2例用起搏器維持。轉體外循環時間80～180 min，平均120.6 min，阻斷主動脈時間60～102 min，平均86.7 min。全組無麻醉意外死亡。1例死于術后第二天低心排綜合征。其余均治愈出院。

3 討 論

法洛四聯癥（TOF）是較為復雜的先天性心血管病之一。其病理解剖基礎為包含漏斗部狹窄在內的右心室流出道阻塞，室間隔缺損，升主動脈騎跨和繼發性右心室肥厚。若不進行手術干預.約1/3死于1歲以內.近一半死于3歲以內[2]。其主要病理生理變化為右向左分流，右室出道狹窄，肺血少，左心發育不全，嚴重低氧血癥導致紅細胞增多和血黏稠度增高，給麻醉造成許多困難需慎重而又積極的麻醉處理。麻醉用藥應選擇不抑制心肌和維護良好的血液動力學為佳，芬太尼或舒芬太尼是此類手術麻醉的首選藥物[3]。本組使用小劑量蘇芬太尼1～2 μg/kg，加丙泊酚微泵靜注維持，能較好的調控術中的心血管反應在適當水平，減少因為使用大劑量芬太尼（50 μg/kg），引起心肌抑頓和術后呼吸抑制增加在ICU停留的時間，減少并發癥和降低醫療費用。并且術后蘇醒迅速，術后疼痛躁動減少，在法洛四聯癥矯治手術中作用可靠，可替代芬太尼。蘇芬太尼屬選擇性的阿片受體激動劑，鎮痛作用很強，是芬太尼的5～10倍，鎮痛作用效果確切，其脂溶性較高（約為芬太尼的2倍），其在脂肪中積蓄較少，據報道蘇芬太尼在給藥后2.7 h僅有2.5%殘留于體內，減少術后呼吸抑制發生。

蘇芬太尼加丙泊酚微泵靜注維持在嬰幼兒法洛四聯癥矯治手術的麻醉中作用效果好，預防急性缺氧發作，積極防治低心排綜合征，是麻醉成功的關鍵。

[1] Pozzi M,Trivedi DB,Kitchiner D,et a1.Tetralogy of Fallot:what operation,at which age[J].Eur J Cardiothorac Surg,2000,l7(4):631.

[2] 種朋貴,楊天德,陶軍,等.嬰幼兒法洛四聯癥矯治術的麻醉管理[J].重慶醫學,2007,36(16):1602-1603.

[3] 張析哲,陳曉北,孫義.法洛四聯癥根治術的麻醉處理[J].臨床麻醉學雜志,2003,19(3):165.

R726.1

B

1671-8194（2014）19-0217-01