狂犬病暴露后的傷口處理及預防接種指導

張曉靜 楊海云*

（濟南市傳染病醫院，山東 濟南 250021）

狂犬病暴露后的傷口處理及預防接種指導

張曉靜 楊海云*

（濟南市傳染病醫院，山東 濟南 250021）

狂犬病；傷口處理；預防接種；指導

狂犬病（rabies）又名恐水癥（hydrophobia），由狂犬病毒侵犯中樞神經系統所致，為急性的人獸共患傳染病，病死率幾乎可達100%[1]。因此，狂犬病是只可預防，不可治療的疾病，對于狂犬病的預防非常重要。能傳播狂犬病的動物主要是狗，其次是貓、豬、牛等。近年來，隨著家庭飼養寵物數量的增加，門診因狗咬傷及貓抓傷而就診的患者近年來逐漸增加，據報道[2]，我國近年狂犬病發病數開始持續快速上升。為了更好地指導狂犬病暴露后的傷口處理及預防接種，從而更好地預防狂犬病的發病，我們對我院門診就診的狂犬病暴露患者進行了觀察及分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象：從2011年1月至2011年6月期間，濟南市傳染病醫院門診就診的狂犬病暴露患者患者691例，其中女性331例，男性360例，平均年齡33.2歲。

1.2 傷口處理：按照2009版衛生部《狂犬病暴露后處置工作規范》[3]中狂犬病暴露后局部傷口處理要求進行，即用20%肥皂水或清水徹底沖洗傷口，然后對傷口進行消毒，具體操作如下：

1.2.1 傷口清洗：首先，使用具有一定壓力的流動水及20%的肥皂水，或其他弱堿性清洗劑，對傷口進行清洗，重復以上兩步驟，每次至少15 min，生理鹽水洗凈傷口后，用無菌脫脂棉吸盡殘留液。對較深的傷口可進行灌注清洗，將注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部。

1.2.2 傷口消毒：徹底沖洗傷口后，用0.5%的碘伏對傷口進行涂擦，但應避免使用75%酒精，因其可引起劇烈疼痛。若碎爛組織多，應先對其進行清除，再消毒處理。

1.2.3 消毒后的處理：未傷及大血管時，狂犬病原則上不縫合、不包扎，利于病毒的排出。如傷口較大或面部重傷確需縫合的，清創消毒后應用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白，在傷口周圍做浸潤注射，數小時后（不低于2 h）再縫合、包扎。傷口較深、污染嚴重者應酌情進行抗破傷風處理，應用抗生素，以防感染其他病原微生物。

1.3 狂犬病疫苗接種

1.3.1 接種程序：于咬傷的第0天（注射當天）、3、7、14、28 d各注射狂犬疫苗1劑，接種全程應注射5劑。

1.3.2 注射部位：通常的注射部位在上臂三角肌肌肉處，2歲以下嬰兒可選擇大腿前外側肌肉。禁止臀部注射，是由于臀部的脂肪較為厚實，導致狂犬病疫苗的吸收情況難以預測。

1.4 被動免疫制劑注射

1.4.1 應用人群：三級暴露者；二級暴露且免疫功能低下者；二級暴露但頭面部暴露，且高度懷疑致傷動物有感染時。按照衛生部《狂犬病暴露后處置工作規范》[3]，以接觸方式及暴露程度為依據，將狂犬病暴露分為三度。Ⅰ度：接觸或喂養動物，或完好皮膚被舔；Ⅱ度：裸露皮膚被輕咬，或無出血的輕微抓傷、擦傷；Ⅲ度：單處或多處發生貫穿性皮膚咬傷或抓傷，或破損皮膚被舔，或開放性傷口、黏膜被污染。

1.4.2 被動免疫制劑種類：包括兩種：人源抗狂犬病免疫球蛋白、抗狂犬病病毒血清，臨床上常用的為人源抗狂犬病免疫球蛋白。

1.4.3 抗狂犬病免疫球蛋白劑量：人源免疫球蛋白20 IU/kg，傷口嚴重或有多處傷口，若常規劑量不足以浸潤至傷口周圍，可用生理鹽水稀釋，達到足夠體積后，再進行浸潤注射。

1.4.4 注射方法和要求：首先在傷口內滴數滴被動免疫制劑，距傷口邊緣0.5～1 cm處進針，至傷口基底部邊注射邊退針。應盡量避免在多處重復進針。所有傷口均應進行浸潤注射。

2 結 果

691例狂犬病暴露患者中，年齡分布：0～14歲119例，15～29歲191例，30～44歲152例，45～59歲183例，60歲以上46例。狗致傷626例，貓致傷57例，其他致傷8例。2級暴露38例，3級暴露368例。進行破傷風處理和使用抗生素者46例，3級暴露者經處理后，無傷口感染及患破傷風。691例患者均全程注射狂犬病疫苗，自愿接種被動免疫制劑者27例。接種狂犬疫苗注射兩周后自愿化驗抗狂犬病抗體者53例，化驗結果抗體呈陽性者為100%，無患者發生狂犬病。

3 討 論

狂犬病的病死率幾乎100%，因此，狂犬病是只可預防不可治愈的疾病，對于狂犬病的控制重在預防。狂犬病病毒具有嗜神經性，動物的唾液中的病毒首先在傷口周圍繁殖，并侵入周圍神經組織，然后沿外圍神經系統進犯，進入中樞神經系統后而發病[1]。因此，當被狗、貓或其他動物咬傷、抓傷時，應立即進行傷口處理并及時全程足量接種狂犬疫苗，二者同等重要、缺一不可。本研究對我院691例狂犬病暴露患者通過正確的的傷口處理及進行及時的預防接種，無1例暴露者發生狂犬病，與張愛菊[4]的研究結果一致。證實了狂犬病雖病死率高，但通過對暴露者的正確處理，可以進行很好地預防，狂犬病是可防可控的疾病。

狂犬病暴露后的傷口應徹底沖洗，并進行相應消毒處理，局部傷口處理越早越好。令人遺憾是狂犬病暴露者，在動物致傷后能夠正確處理傷口的人較少，如王鳳琳[5]的調查結果，只有部分復診患者了解傷口正確的處理方法，多數患者不會正確處理傷口，對于狂犬病防治的知識相當貧乏。因此，對于飼養寵物的家庭及可能被動物物的人群，有必要進行狂犬病預防知識的普及教育，這對于預防狂犬病的發生是很有必要的。

接種疫苗無禁忌證、即使婦女在妊娠期哺乳期新生兒也不例外。被咬傷者均應接種狂犬疫苗。接種時必須按時完成全程免疫，否則療效欠佳，醫務人員應告知就診者。各接種門診應對所有患者進行衛生宣教。動物致傷后應及時正確處理傷口，足量接種狂犬疫苗，嚴重者應聯合使用抗狂犬病免疫球蛋白[6]。狂犬病暴露后的幾個誤區：①在被動物咬傷后抱僥幸心理，認為自己不會那么倒霉應該不會發病，因此不到醫院去注射疫苗及免疫球蛋白。②知道傷口需要清洗，但清洗不徹底，用肥皂水大體洗洗。③在動物咬傷后在清洗傷口的時候用力擠壓傷口，認為從傷口處擠壓出血有好處。④即使進行了正確地處理過后也還是心存疑慮，擔心患上狂犬病。⑤認為被動物咬傷后只需注射狂犬疫苗就可以了，沒必要注射抗狂犬病免疫球蛋白。⑥每次被動物咬傷后均要進行狂犬疫苗及狂犬病免疫球蛋白的注射。

根據以上患者存在的幾個誤區我們應該向患者做進一步的健康知識宣傳，以使更多的人正確了解暴露后的處理方法。①一旦被動物咬傷后應立即按照本文所說的方法進行傷口處理及藥物注射，僥幸心理要不得。②傷口清洗15 min以上才能達到清洗效果，時間不夠就不能徹底的清除傷口上的狂犬病毒從而達不到清洗的目的。③由于狂犬病病毒具有嗜神經性，如果進行傷口的擠壓會促進狂犬病病毒與神經的接觸。④只要對傷口進行正確的處理，并按要求進行狂犬疫苗及抗狂犬病免疫球蛋白的注射后不用有心理負擔。⑤狂犬疫苗注射后從第一針算起，大約需要14 d左右的時間才可產生抗狂犬病抗體，有的患者在沒有注射完狂犬病疫苗的時候就發病了，因此，三級暴露及二級暴露的頭面部受傷患者及時注射抗狂犬病免疫球蛋白是非常必要的。⑥過去曾全程足量注射過狂犬疫苗的今后再不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白。注射狂犬疫苗后半年內又被動物咬傷的不需要再注射狂犬疫苗，半年后1年內被咬傷的只需注射2針狂犬疫苗。1年后，3年內的需注射3針狂犬疫苗，超過3年的全程注射。

[1] 楊紹基,任紅.傳染病學[M].北京:人民衛生出版社,2008:7.

[2] 昊曉明,林漢.1990～2006年全國狂犬病流行趨勢分析[J].現代預防醫學,2007,34(18):3492-3493.

[3] 衛生部.狂犬病暴露預防處置工作規范(2009年版)[S].

[4] 張愛菊.狂犬病暴露后的處理和體會[J].中國社區醫師:醫學專業,2011,13(22):303-304.

[5] 王鳳琳.狂犬病疫苗接種者傷口處理情況的臨床調查[J].時珍國醫國藥,2009,20(6):1358.

[6] Rupprecht CE,Briggs D,Brown CM,et al.Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies[J].MMWR Recomm Rep,2010,59(RR-2):1-9.

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1671-8194（2014）19-0161-02

*通訊作者