腹腔鏡輔助陰式子宮全切術54例臨床應用研究

周啟萍 楊婭麗 李 艷

（昭通市中醫醫院，云南 昭通 657000）

腹腔鏡輔助陰式子宮全切術54例臨床應用研究

周啟萍 楊婭麗 李 艷

（昭通市中醫醫院，云南 昭通 657000）

目的 探討腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）的臨床應用價值。方法 對54例有子宮切除指征的子宮良性疾病患者行腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術。結果 54例順利完成手術，1例因盆腔粘連嚴重中轉開腹（1.8%），手術時間90～230 min，術中出血100～400 mL，術后住院5～7 d，無1例發生副損傷。結論 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術擴大了陰式子宮切除術的適應證，具有手術時間短、住院時間短、出血少、損傷小、恢復快、并發癥少等優點，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；陰式子宮全切除術

子宮切除術是婦科最常見手術之一，傳統開腹手術患者恢復慢創傷大。陰式子宮切除術損傷小，疼痛輕、腹壁無瘢痕，術后康復快、住院時間短。但陰式子宮切除術有一定的局限性。隨著腹腔鏡手術的不斷發展，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）擴大了陰式子宮切除術的適應證，即使子宮較大、盆腔內有粘連或合并附件囊腫等也能順利完成手術。2009年12月至2012年1月本院采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術獲得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院因子宮良性疾病行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）的患者共54例，均為非脫垂子宮。年齡39～56歲，子宮增大如孕6～9周13例，9～12周29例，12～13周12例。其中子宮肌瘤39例、子宮腺肌病10例、子宮內膜重度不典型增生3例、宮頸上皮內瘤樣變（CINⅢ）2例。既往下腹部手術史9例。常規術前檢查均無手術禁忌證。術前均行宮頸刮片細胞學檢查，對有陰道異常出血者行分段診刮術，排除宮頸及子宮內膜惡性病變。

1.2 手術方法

患者均采用全身麻醉，操作步驟如下：①患者取膀胱截石位（頭低腳高30°），放置舉宮器以操縱子宮協助暴露術野，根據子宮大小取臍孔上下及下腹兩側相應部位于腹部行3個穿刺口為操作孔，置入手術器械。氣腹壓力達12～14 mm Hg。②探查盆腹腔情況，腹腔鏡下先分離粘連及處理附件囊腫。③雙極電凝凝切兩側圓韌帶、輸卵管峽部及系膜、卵巢固有韌帶（需切除附件者凝切骨盆漏斗韌帶）；④電鉤打開膀胱腹膜反折及闊韌帶前葉，鈍性下推膀胱至宮頸內口以下，打開闊韌帶后葉并分離宮旁組織，暴露雙側子宮動、靜脈，用雙極電凝子宮血管，轉入陰式手術。⑤鉗夾宮頸前、后唇并向下牽引，1∶250腎上腺素生理鹽水溶液分別注入宮頸膀胱間隙和膀胱陰道間隙及宮頸兩側結締組織內，高血壓、心臟病及老年患者僅用縮宮素注射液+0.9%氯化鈉注射液。⑥于膀胱橫溝下約0.5 cm處環形切開陰道壁，深達宮頸筋膜層，緊貼宮頸鈍、銳性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙達前、后腹膜，進一步打開前后腹膜。⑦鉗夾切斷縫扎雙側子宮骶、主韌帶及子宮動、靜脈。⑧根據子宮大小酌情采用子宮對半切開、剜除肌瘤、分碎術等方法縮小子宮體積后經陰道取出。⑨1-0可吸收線全層縫合陰道殘端及前后腹膜，將陰道殘端兩角與子宮骶、主韌帶縫合在一起防止陰道頂脫垂，并放置“T”形引流管。再次腹腔鏡檢查盆腔各殘端，確認無出血后沖洗盆腔，完成手術。術畢陰道塞碘伏紗塊24 h。

2 結 果

2.1 手術情況

54例患者15例有不同程度的盆腔粘連，1例因子宮內膜異位癥盆腔臟器嚴重粘連無法分離中轉開腹。3例合并卵巢囊腫（囊腫直徑均＞10 cm）同時腹腔鏡下剝除。手術時間90～230 min，術中出血量為100～400 mL，術后8～48 h肛門排氣，，術后最高體溫均＜38 ℃，均不需止痛劑，術后住院5～7 d。無1例發生膀胱輸尿管等副損傷。

2.2 術中并發癥及處理

1例再次腹腔鏡下檢查盆腔各殘端發現一活動性多量出血雙極電凝后血止。1例Trocar穿刺并發腹壁下血腫行血腫清除后全層縫合止血。

2.3 術后隨訪

術后2個月及6個月隨訪，腹部切口瘢痕小，雙合診檢查盆腔無異常，陰道殘端愈合良好，性生活正常。

3 討 論

3.1 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）的優點

LAVH是使那些要開腹切除子宮的患者避免開腹手術，使那些不能經陰道切除子宮的患者能在腹腔鏡輔助下完成子宮切除術[1]。其優點：①腹壁切口及瘢痕小，達到了微創、美觀的目的；極大限度減小了肥胖及糖尿病患者腹壁脂肪液化的發生；避免了盆腹腔臟器的暴露，降低了術后粘連的發生。②腹腔鏡下手術野暴露清晰，可全面探查盆腹腔病變，進一步評估手術方式及手術風險，彌補了單純陰式手術不能充分了解盆腔情況的缺陷，還可以同時處理盆腔粘連、附件等病變，擴大了陰式子宮切除術的適應證[2]；③腹腔鏡下切斷子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及闊韌帶，剪開膀胱子宮反折腹膜直視下分離膀胱宮頸間隙，避免損傷膀胱；并電凝子宮動靜脈以減少陰道手術時的出血，防止損傷輸尿管，通過腹腔鏡有效地提高了陰式手術的成功率和安全性[3]。④通過天然陰道孔隙處理子宮主骶韌帶及血管，取出子宮，對盆腹腔臟器干擾小、創傷小、術后恢復快、住院時間短。⑤手術結束前可再次經腔鏡檢查盆腔有無出血及臟器損傷，具有放大手術視野、徹底止血、清除血塊等優點[4]，從而降低了術中術后并發癥的發生。

3.2 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）的適應證及注意事項

一般認為LAVH主要用于小于或等于孕12周的子宮、合并子宮內膜異位癥、有盆腔粘連、伴附件囊腫、經陰道子宮切除困難、陰道寬松者。隨著技術的進步，大子宮行腹腔鏡輔助陰式切除的報道越來越多[5,6]。但LAVH不能完全代替開腹手術，吳群英[7]等認為，LAVH最大限度不超過4個月孕大少，對陰道狹窄、嚴重的子宮內膜異位癥、盆腔嚴重粘連、疑有惡性病變需擴大手術者仍應選擇開腹為宜。LAVH的并發癥主要是膀胱、直腸及輸尿管損傷、術中出血等，要求術者重視盆腔解剖結構，術前充分評估盆腔情況，規范處理子宮韌帶和血管，避免術中出血及副損傷的發生，如手術困難應及時中轉開腹。綜上，LAVH具有住院時間短、術中出血少、術后恢復快、并發癥低等優點，值得臨床推廣應用。

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1671-8194（2014）19-0152-02