術前CT檢查和術中B超定位引導行經皮腎穿刺取石術

關永祥 潘耀權 劉 遠 付昕陽

（廣東省開平市中心醫院 泌尿外科，廣東 開平 529300）

術前CT檢查和術中B超定位引導行經皮腎穿刺取石術

關永祥 潘耀權 劉 遠 付昕陽

（廣東省開平市中心醫院 泌尿外科，廣東 開平 529300）

目的 探討術前CT檢查在B超定位引導建立經皮腎穿刺通道，進行經皮腎碎石取石術（PCNL）治療腎結石以及輸尿管上段結石，探討其臨床價值。方法 術前患者行上腹部CT平掃，利用CT閱片系統設計腎穿刺點、穿刺方向及深度，幫助術中B超下腎穿刺點、穿刺方向及深度定位，建立經皮腎穿刺通道，對46例腎結石、輸尿管上段結石患者進行微創皮腎穿刺輸尿管鏡取石術治療。結果 46例結石患者全部手術成功，無1例中轉開放性手術，成功率100%。30例腎結石取凈率達80%，腎盂梗阻解除率達100%。16例輸尿管上段結石（合并腎結石24例）均一次取凈結石。結論 術前CT檢查和術中B超定位引導建立經皮腎穿刺通道行經皮腎輸尿管鏡取石術可提高B超定位引導建立經皮腎穿刺通道成功，縮短手術時間。

術前CT檢查；B型超聲波；經皮腎穿刺取石術

我院自2012年12月至2013年6月，對46例腎結石和輸尿管上段結石患者，采用術前CT檢查利用閱片系統設計的腎穿刺點、方向和術中B超定位引導建立經皮腎穿刺通道行經皮腎穿刺輸尿管鏡取石術（PCNL）治療，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與治療的患者共46例，男30例，女16例，年齡32～68歲，平均39.6歲。病程0.5～8年，平均3.5年。通過IVU、KUB、B超和CT檢查確診，顯示腎功能正常，均為單側結石，右側11例，左側35例。其中30例是腎結石，16例為輸尿管上段結石，結石位置最低至L3水平。根據病情嚴重程度，有4例是重度腎積水，40例為輕中度腎積水。

12 器械與手術方法

手術器械為德國KARL STORZ 9.8Fr輸尿管鏡、20F腎鏡、取石鉗，EMS氣壓式腔內碎石機，國產灌注泵（脈沖式液壓灌注泵），18G腎穿刺針，腎微創穿刺筋膜擴張器（規格為F8-F22），F3.15斑馬導絲，國產F18微創硅膠腎造瘺管。術中定位為日本日立B型超聲波機HV500及穿刺探頭。入院后患者行上腹部CT平掃，術前利用CT閱片系統設計腎穿刺點、穿刺方向及深度，CT可準確了解腎皮質厚度、腎積液情況、結石大小、數量和結石存在位置，對手術的穿刺部位進行定位有重要指導意義。我們通過術前臥位CT平掃及穿刺前應仔細閱讀、測量CT片的相關數據，根據結石大小、位置、腎積水情況和腎臟與毗鄰臟器解剖關系預先確定穿刺腎盞、皮膚穿剌點的體表皮膚投影線（縱軸），穿刺角度、深度。在B超條件下，進行腎盞至腎盂的穿刺方位和深度的定位。穿刺點的選取，是在第10肋與11肋間隙與腋后線與肩胛旁線之間的位置，用腎穿刺針（18號針）穿刺此處的腎盞，通常是上、下盞較少、中盞較多，對利用看片系統（picso）設計腎穿刺點以及B超定位點在患者皮膚上進行標記。通過氣管內吸入，是患者全身麻醉，首先選取截石位，輸尿管內逆插導管，留置導尿管，當手術必要時實施人工制造腎積水以便于穿刺和沖洗碎石。然后轉俯臥位，上腹墊一小枕，厚度約15～20 cm。根據術前標記定位，腎穿刺方向為指向結石至腎盂開口方法為定位目標，在第11肋下腋后線與脊柱大約垂直方向，同水平線30°～60°方向穿刺入針，通常實施中盞穿刺。待進行中腎集合系統穿刺針芯拔出后，有尿液流出時，通過針鞘插入斑馬導絲并進行固定，穿刺點作為中心將皮膚切開6 mm左右，順著斑馬導絲將穿刺點從F8逐漸擴大到F18或F22，推入Pee-laway工作鞘建立經皮腎取石通道。經鞘插入F9.8輸尿管硬鏡或18F腎鏡，見到結石后在灌注泵的沖洗下,以氣壓彈道碎石機擊碎結石,利用灌注泵的水壓沖洗出碎石或用取石鉗取出結石。取石手術后，所有患者均在輸尿管內留置一根F5雙J管，6周左右拔出。將F18或F20硅膠造瘺管1根放置于腎造瘺口，通常術后7 d后拔出。造瘺管拔出前復查X線，觀察結石有無殘留，以確定是否需要再次取石或進行體外沖擊波碎石操作。

1.3 結 果

46例手術均獲成功，無中轉開放手術。38例1針穿刺成功，手術中穿刺定位平均需花5 min，經皮腎鏡通道的建立平均需花10 min，從穿刺點定位到經皮腎鏡通道的建立平均需要15 min。手術中，28例患者通過輸尿管鏡18F通道實施操作，18例患者運用腎鏡使用22F通道進行操作，1次取凈結石40例，總取凈率86.7%。經瘺管再行PCNL取石2例，2例結石未取凈者均為鹿角狀腎結石或多發性腎結石。均采用單通道完成取石。手術時間60～191 min，平均105 min。術中無大出血、無肝、脾、結腸、胸膜等周圍器官的損傷而產生嚴重的并發癥，手術后4～7 d將腎造瘺管拔出，腎造瘺管平均留置天數為（5±0.8）d，雙J管留置1～3個月后拔除。

2 討 論

臨床中，經皮腎鏡碎石取石術已被廣泛使用，由于其療效好、創傷小、術后恢復迅速。同時，手術過程中也有存在難點，穿刺路徑、穿刺深度如何確定，穿刺通道如何安全迅速的建立，都是要嚴格掌握的。此外，如何建立穿刺通道是經皮腎鏡手術成功的關鍵技術點。經皮腎鏡取石手術取得成功是在1976年由Fernstrom和Johansson第一次報道，在治療尿路結石的方面，經皮腎鏡與輸尿管鏡術、體外沖擊波碎石術三者已成為現代尿結石的主要治療方法，使傳統開放手術的治療方法得到徹底改變。

治療中，穿刺引導方式主要為B超引導和X光引導。B超定位圖像清晰度不如X線圖像，對技術要求較高。B超引導要求操作者有較好的超聲知識，但我們通過術前俯臥位CT平掃了解結石大小、位置、腎積水情況和腎臟與毗鄰臟器解剖關系預先確定穿刺腎盞、皮膚穿剌點的體表皮膚投影線（縱軸），穿刺角度、深度。術中B超根據CT確定皮膚穿剌點、穿刺角度、深度，找到穿刺腎盞、在體表皮膚點穿刺過程中需持續B超監視，使經皮腎穿刺變得簡單方便。穿刺成功后，進行逐步擴張，擴張過程要注意深度和角度，深度寧淺勿深，經手術前CT定位的角度和深度作為指引，使擴張的更精確、更可靠、安全。完成擴張后，若未能確定擴張是否到位，可選擇保留導絲的同時，使用輸尿管鏡探查，一般斗能找到準確的通道，通過輸尿管鏡的指引，將外鞘置入通道中。

取石通道的大小直接影響著取石的速度，而我們根據腎盂、腎盞程度擴張采用不同的操作通道，輸尿管上段結石、無積液的鹿角狀腎結石則采用18F的操作通道，使用9.8F輸尿管鏡配合EMS彈道碎石擊碎結石。腎盂、腎盞擴張明顯的腎盂結石、腎多發結石則采用22F的通道，使用18F腎鏡配合配合EMS彈道碎石擊碎結石，使碎石取石時間進一步減少。通道直徑擴大，但因為是逐步擠壓擴張，并不對腎臟的血管引起更多的損傷，經皮腎鏡技術和微創經皮腎鏡取石術對腎臟功能影響小，同時對腎皮質的損失較小，在減少孤立腎皮質的損傷方面，微創經皮腎鏡取石術并無明顯優勢。但不同意的操作通道的選擇，對使用彈道碎石取石作為碎石手段，無積液的鹿角狀腎結石使用9.8F輸尿管鏡配合EMS彈道碎石結石清除率更高。腎盂、腎盞擴張明顯的腎盂結石、腎多發結石則采用22F的通道，但手術取石的速度明顯增加。

經皮腎通道建立中引起腎周圍器官如胸膜、腸、脾、肝、胰和血管損傷臨床并不常見，但一旦發生損傷，后果嚴重，治療非常被動，有時被迫中轉開放手術。目前，大多數醫師利用X線或B超引導下進行經皮腎鏡取石術，但二者不能充分分辨腎周的解剖關系，對于腎周器官異常如肝大、巨脾、異位腎、腎后結腸、巨結腸等患者可造成并發癥[3]。綜上所述，使用術前CT掃描輔助經皮腎穿刺，由于熟悉腎盂腎盞結構、清楚結石位置，對實施穿刺腎盞和人體冠狀面所形成角度的準確測量，對穿刺部位和進針角度有了詳細規劃，從而能提高穿刺的準確性，同時有效避免腎周器官損傷，值得臨床推廣應用。

[1] 李遜,曾國華,吳開俊,等.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(9):516-518.

[2] Dyer RB,Regan JD,Kavanagh PV,et al.Percutaneous nephrostomy with extensions of the technique: step by step[J].Radiographics, 2002,22(3):503-525.

[3] Matlaga BR,Shah OD,Zagoria RJ,et al.Computerized tomography guided access for percutaneous nephrostolithoto my[J].J Urol,2003, 170(1):45-47.

R445.1

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1671-8194（2014）19-0134-02