中醫(yī)藥防治腹膜透析常見并發(fā)癥的研究概況

楊 波 蘇 行 喬延恒 楊洪濤*

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

中醫(yī)藥防治腹膜透析常見并發(fā)癥的研究概況

楊 波 蘇 行 喬延恒 楊洪濤*

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

腹膜透析；中醫(yī)藥；并發(fā)癥

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟病患者的重要腎臟替代療法。長期PD往往導致多種并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹膜透析相關(guān)性感染、營養(yǎng)不良、心血管事件等，嚴重影響了患者的透析療效及生活質(zhì)量。近年來，研究表明中醫(yī)藥在防治PD患者并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量及生存率方面有較好的療效，本文即對近年來關(guān)于此方面的研究作一綜述。

1 腹膜透析相關(guān)性感染并發(fā)癥

1.1 出口感染和隧道炎

腹膜透析出口處感染和隧道炎是PD患者常見的并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為出口處及皮下隧道部紅、腫、觸痛、壓痛，可有或無明顯的膿腫形成，嚴重者可導致透析管的皮下滌綸套露出皮膚外，可伴有全身發(fā)熱等癥。應(yīng)及時切除滌綸套的突出部分，同時可根據(jù)藥敏結(jié)果，腹腔內(nèi)、靜脈、肌內(nèi)或口服給藥，嚴重者應(yīng)及時更換透析管。在中醫(yī)藥治療中，劉文軍[1]認為其證屬中醫(yī)熱毒亢盛，治宜清熱解毒，藥用：金銀花、野菊花、蒲公英、地丁、黃芩、麥冬、甘草，水煎服；同時予四黃膏（黃芩、黃連、黃柏、大黃）外敷。

1.2 腹膜炎

腹膜炎是PD最常見的并發(fā)癥，治療不及時或不當，均可導致PD技術(shù)失敗、患者住院時間延長、并與患者死亡密切相關(guān)。應(yīng)盡早腹腔中應(yīng)用抗生素治療。臨床上治療腹膜炎可根據(jù)藥敏結(jié)果，應(yīng)用中藥配合抗生素治療，包括中藥加入PD液中透析及口服中藥湯劑聯(lián)合抗生素治療。

王秀梅等[2]觀察含麥冬注射液的腹膜透析液能減輕腹膜炎的發(fā)病程度。其主要機制可能通過免疫調(diào)節(jié)增強腹腔巨噬細胞吞噬功能，提高腹腔防御機制。同時，未見該劑量的麥冬注射液對腹腔有明顯的刺激性。劉旭生等[3]研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析液加入黃芪注射液的治療組其腹透液白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)顯著低于常規(guī)透析組，說明黃芪注射液腹腔給藥確能減輕PD腹膜炎的發(fā)病程度。段方等[4]觀察表明穿琥寧注射液具有明確的抗腹腔感染作用，且其可通過激活腹腔巨噬細胞釋放IL-10從而增強局部殺菌抗炎作用，配合抗生素使用對于CAPD患者有很好的療效。徐雁等[5,6]觀察了口服中藥復方清腹飲聯(lián)合抗生素治療PD相關(guān)性腹膜炎的療效。結(jié)果治療組總有效率100%，而對照組總有效率不到80%，兩組有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），認為中藥煎劑與抗生素聯(lián)用對腹透相關(guān)性腹膜炎有較好治療作用，且不良反應(yīng)少。

2 腹膜透析并發(fā)營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良作為腹膜透析的一個并發(fā)癥正變得日益突出，營養(yǎng)不良若不能得到有效糾正，將大大增加患者的住院率和病死率，已成為腹膜透析治療失敗的一個重要因素。中醫(yī)通過辨證施治，可以有效改善腹膜透析營養(yǎng)不良患者的臨床癥狀，提高透析質(zhì)量。楊洪濤[7]等進行了一項關(guān)于中藥干預(yù)對PD患者生活質(zhì)量影響的多中心RCT研究，認為PD患者服用中藥不僅可以增加患者門診隨訪的依從性，且可以提高包括營養(yǎng)狀況在內(nèi)的全身狀態(tài)。

腹膜透析并發(fā)營養(yǎng)不良多從中焦脾胃論治，研究提示扶腎顆粒[8]、六君子湯合金匱腎氣丸[9]、運脾強生方[10]、健脾益氣類方藥[11]等在PD并發(fā)營養(yǎng)不良的臨床應(yīng)用中，從脾虛濕濁瘀血內(nèi)蘊的病機著手，采用健脾益氣、活血祛濕、和中降濁等治法，改善濕瘀毒邪產(chǎn)生的環(huán)境條件，顧護正氣，正本求源。在提高PD患者食欲、改善消化道功能紊亂、調(diào)整胃腸功能促進消化吸收、增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入、改善營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量等方面具有確切的療效。有研究報道[12]應(yīng)用腎衰合劑治療28例證屬脾腎陽（氣）虛的PD患者，證明從脾腎陽虛論治也能有效改善CAPD患者的營養(yǎng)狀況。還有學者研究以中藥艾灸[13]治療高腹膜轉(zhuǎn)運CAPD患者，也可以有效提高超濾，減輕微炎癥狀態(tài)，改善營養(yǎng)不良。

另外，張虹等[14]探討中藥養(yǎng)營湯和重組人生長激素對維持性PD患者的營養(yǎng)不良的改善作用，研究結(jié)果認為用中藥養(yǎng)營湯和重組人生長激素治療可使人部分患者營養(yǎng)不良狀態(tài)得到改善。梁鴻卿等[15]觀察了口服參苓白術(shù)散的同時加用小劑量復方A-酮酸制劑[0.075 g/(kg·d)]對PD患者營養(yǎng)不良的改善情況，結(jié)果表明患者食欲改善，營養(yǎng)狀況亦得到了較好的改善，取得了與口服足量復方A-酮酸制劑同樣的營養(yǎng)效果。

3 腹膜透析并發(fā)心血管疾病

心血管疾病是PD患者常見且較嚴重的一種并發(fā)癥，包括心絞痛、心力衰竭、心肌梗死、心肌病等，是患者退出PD治療的主要原因之一。南京軍區(qū)總醫(yī)院王涵等[16]發(fā)現(xiàn)隨著透析時間延長，CAPD、DAPD患者心血管事件發(fā)生率都在增加。并統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[17]，因心力衰竭（CHF）而中途退出PD者占21.4%，若除腎臟移植、外經(jīng)濟因素及腎功能恢復等原因，因CHF中途退出和死亡者分別占32.6%和52%，遠遠超出其他因素退出PD的患者。因此，應(yīng)重視PD患者心血管疾病的防治。中醫(yī)藥防治PD患者心血管并發(fā)癥僅見散在報道。

雷洋洋[18]觀察了PD聯(lián)合中藥治療31例尿毒癥心肌病（脾腎氣（陽）虛型）的臨床療效。中藥采用自擬方，由黃芪、丹參、酒軍、地龍、土茯苓、仙靈脾組成。結(jié)果PD聯(lián)合中藥治療組在改善患者的臨床癥狀、抑制心肌肥厚、改善心臟功能、降低尿毒癥毒素、改善患者的內(nèi)環(huán)境、調(diào)整鈣磷代謝、改善患者的營養(yǎng)狀況等方面較單純PD治療組療效要好，能很好的改善患者的生存質(zhì)量。

4 腹膜透析并發(fā)消化道癥狀

腹膜透析患者大量高糖腹膜透析液進入腹腔，使腹腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，胃腸功能受到影響，主要表現(xiàn)為腹脹、厭食、納呆、便秘、腹瀉等消化道癥狀。中醫(yī)理論認為，患者因腹透液長期存留于體內(nèi)，腸胃浸漬于水濕之中，濕濁彌漫三焦，困阻脾胃，氣機失暢，使胃失受納，脾失健運，傳導失司，清濁不分，最終出現(xiàn)腹脹、便秘、腹瀉、飲食減少等消化功能紊亂癥狀。其本質(zhì)為本虛標實證，吳一帆等[19]認為腹膜透析合并消化道癥狀的患者本虛證候中以脾腎氣虛證為主，而標實證候中以血瘀、濕熱、濕濁證為主。治療多以健脾理氣，活血利濕為法。徐成江等[20]以自擬方參芪健胃湯治療PD患者厭食癥，取得滿意療效。黃雪霞等[21]觀察腹透消食湯治療PD患者胃腸道功能紊亂癥的臨床療效，在胃動力改善、腹脹、便秘、惡心、噯氣、食欲不振方面，中藥組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。畢洪英等[22]應(yīng)用自擬舒胃湯加減治療35例PD患者的厭食癥，取得了88.6%的有效率。臨床觀察表明中醫(yī)藥協(xié)同治療，可以減輕PD患者胃腸功能紊亂癥狀的發(fā)生率，從而提高患者的生存質(zhì)量。也有學者[23]從沖氣上逆論治，用補腎固沖合和胃降逆之法治療腹膜透析患者胃腸功能紊亂癥，效果甚佳。

5 腹膜透析相關(guān)性腹膜纖維化

腹膜纖維化是長期腹透治療的主要并發(fā)癥，其所致的超濾失敗也是腹透患者退出腹透治療的主要原因。在目前尚未開發(fā)出有效的保護腹膜結(jié)構(gòu)和功能的藥物（包括新型透析液）的情況下，許多學者致力于中藥干預(yù)的實驗研究[24]。中醫(yī)藥關(guān)于防治超濾衰竭，阻抑腹膜纖維化的研究主要集中于益氣活血類中藥，包括黃芪、川芎、丹參等。

孫錚等[25]、盛梅笑[26]、徐家云[27]等發(fā)現(xiàn)腹透液中加入黃芪注射液后能提高PD效能，增加超出量及改善腹膜超微結(jié)構(gòu)的退行性變化，減緩腹膜功能纖維化及功能衰竭。相關(guān)動物實驗[28]也證明黃芪注射液確能提高大鼠PD效能，提高小分子物質(zhì)的清除率，對透出液中蛋白質(zhì)濃度無明顯影響，對大鼠的腹膜間質(zhì)細胞的完整性有保護作用。于曉艷[29]、陽曉[30]等觀察了川芎嗪對大鼠腹膜纖維化模型腹膜結(jié)構(gòu)和功能等影響，認為川芎嗪可抑制長期PD所致的腹膜纖維化，改善腹膜結(jié)構(gòu)，增加超濾，提高透析效能。張苗等[31]研究認為丹參酮ⅡA能減輕腹膜透析大鼠伴發(fā)的腹膜纖維化改變。另有研究表明[32]，丹參、當歸加入腹透液中，能提高患者的凈超濾量保護腹膜間皮層結(jié)構(gòu)免遭破損；能顯著改善小鼠腹腔巨噬細胞功能，減少腹膜炎的發(fā)生。何澤云[33]等將參麥注射液應(yīng)用于PD動物模型，發(fā)現(xiàn)參麥注射液可提高大鼠腹膜對BUN、菊糖的清除率，且其不是通過超濾作用增加腹膜清除率的。

6 保護殘余腎功能

隨著PD時間的延長，患者的殘余腎功能（RRF）均有不同程度下降，尿量亦逐漸減少，透析效能逐漸下降，應(yīng)重視RRF的保護。中藥配合PD可以很好的保護殘腎功能。劉干炎等[34]觀察排毒保腎丸聯(lián)合纈沙坦能較好保護腹膜透析患者殘余腎功能，其療效顯著，有臨床應(yīng)用價值。陳偉棟等[35]觀察了腎衰合劑對PD患者殘余腎功能具有較好的保護作用。陳氏認為其作用機制，可能與通過改善腎臟的血流動力學以降低腎小球高濾過狀態(tài)、保護殘存腎單位有關(guān)。另一方面，與通過健脾和中、顧護胃氣、調(diào)整中焦功能，進而改善內(nèi)源性氮負荷等原因有關(guān)，其具體作用機制尚待探討。熊飛等[12]的研究也發(fā)現(xiàn)，自擬的腎衰合劑能明顯延緩RRF的下降。

綜上所述，當前中醫(yī)藥在改善PD患者常見并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量的研究上已經(jīng)取得了一定的成績。中藥的給藥方式很靈活，或為湯劑、或為丸散，或以口服、或用外敷，可以靜脈點滴、亦可腹腔內(nèi)給藥，可根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用，對PD并發(fā)癥的治療應(yīng)強調(diào)中西醫(yī)并重，以更好的提高患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥在PD中的研究可側(cè)重于提高腹膜清除率、改善營養(yǎng)狀況，保留殘余腎功能等方面，以提高其真正的參與和治療效果。當前的研究多局限于藥物加入腹透液中，在短期內(nèi)觀察其對實驗動物透析效能的影響，而長期的臨床療效以及對于中醫(yī)藥如何保護腹膜間皮細胞，延長腹膜使用壽命，提高溶質(zhì)清除率的作用機制則有待于進一步探討。另外，目前中醫(yī)藥干預(yù)PD只是簡單的應(yīng)用中藥去治療患者的某些癥狀，并沒有將整體觀念，因人、因時、因地——三因制宜等祖國醫(yī)學的優(yōu)勢應(yīng)用到提高PD患者生存質(zhì)量的研究中。最后，筆者認為要根本性地減少PD患者的并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量，應(yīng)首重患者的管理，以避免因管理不善而引起并發(fā)癥的發(fā)生或已有并發(fā)癥的加重。因此，如何管理好PD患者及更好的運用中醫(yī)藥防治PD患者的常見并發(fā)癥，提高PD患者的生存質(zhì)量仍將是今后研究的重要課題。

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R282.710.7；R459.5

A

1671-8194（2014）19-0096-03

國家自然科學基金青年基金（81303092）；天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題（2011050）資助項目

*通訊作者