微創(chuàng)穿刺引流加腰大池引流治療破入腦室系統(tǒng)腦出血的治療體會

劉茂堂 李 磊 劉 磊 周金寧

(淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心腦血管外科，山東 淄博 255020)

微創(chuàng)穿刺引流加腰大池引流治療破入腦室系統(tǒng)腦出血的治療體會

劉茂堂 李 磊 劉 磊 周金寧

(淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心腦血管外科，山東 淄博 255020)

目的 對CT定位下進行微創(chuàng)穿刺引流加腰大池引流治療破入腦室系統(tǒng)腦出血的方法和療效進行綜合分析及研究。方法 本次研究所用資料32例，均為破入腦室系統(tǒng)腦出血，對患者進行微創(chuàng)穿刺引流加腰大池引流術(shù)，并在手術(shù)后對患者進行尿激酶灌洗。結(jié)果 32例患者中，成功治愈的患者數(shù)為26例，有6例患者死亡。在死亡患者中，死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭的患者有2例，死于肺部感染的患者有1例，死于顱內(nèi)感染的患者有2例，死于腎功能衰竭的患者有1例。微創(chuàng)穿刺引流加腰大池引流治療破入腦室系統(tǒng)腦出血總有效率為81.2%，病死率為18.8%。手術(shù)后患者進行CT復(fù)查，患者血腫消除時間4～5 d的有19例，血腫消除時間為6～7 d的患者有7例。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺引流加腰大池引流治療破入腦室系統(tǒng)腦出血是一種新型的醫(yī)療科技手段，其具備創(chuàng)傷小、安全性高、有效率高的優(yōu)勢，對降低破入腦室系統(tǒng)腦出血疾病的病死率起到了關(guān)鍵作用，可以達到良好的臨床治療效果。

微創(chuàng)穿刺引流加腰大池引流；破入腦室系統(tǒng)腦出血；療效

破入腦室系統(tǒng)腦出血這一疾病是較為嚴重的，病死率很高，對其的處理也很困難，當今醫(yī)學(xué)界對這一疾病的治療大多是先消除血腫然后進行腦室外引流，對腦室系統(tǒng)的內(nèi)部積血進行引流，這一治療方式雖然也取得了一定療效，但是也存在一定的弊端，其極易引起嚴重的顱內(nèi)感染。本次研究所使用的治療方法是建立在應(yīng)用腰大池持續(xù)外引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的成功經(jīng)驗之上的，在原有基礎(chǔ)上結(jié)合血腫微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)，將其應(yīng)用與對破入腦室系統(tǒng)腦出血的治療，據(jù)研究總結(jié)可知，其療效是較為滿意的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究所使用資料為2010年1月至2012年1月在我院住院的32例患者臨床資料，其中男性患者21例，女性患者11例。年齡最小者35歲，最大者78歲，平均年齡51歲。患者在入院后第一時間行頭顱CT，結(jié)果顯示：有23例患者為基底節(jié)出血破入腦室系統(tǒng)，有9例患者為丘腦出血破入腦室系統(tǒng)，有19例患者破入單側(cè)側(cè)腦室，有8例患者破入側(cè)腦室及第三、四腦室，有5例患者破入雙側(cè)腦室及三、四腦室。本次所研究的病例，患者在入院時都出現(xiàn)神志昏迷狀態(tài)，但呼吸狀態(tài)平穩(wěn)，其中有9例患者雙側(cè)瞳孔等大等圓正常，有16例患者呈現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大，有7例患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。

1.2 治療方法

32例患者中有21例患者在6 h內(nèi)，11例患者在6～8 h內(nèi)進行了微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)。具體操作如下。首先要在患者頭皮上標示出外側(cè)裂的投影線，穿刺點的選擇要避開這條線。如果基底節(jié)出血在40～50 mL，要設(shè)置雙管，其一放置在血腫的最高層面，當最高層的血腫面積較小時，可將其放置在血腫最高的第二層面前1/4，另一根管要放在血腫的最低層面，若血腫最低層面的面積較小，可放置在血腫最低第二層面后1/4；當基底節(jié)出血＞50 mL時，注意還要在血腫中心位置放置第3管。丘腦出血時放置單管，置于血腫中心位置。一般對患者施行局麻術(shù)，后進行錐顱，通常使用4.0 mm直徑的骨錐進行，然后放置硅膠管，硅膠管一般用3.5 mm直徑并帶有多個側(cè)空的管子，將其放置在血腫腔內(nèi)，然后連接注射器抽吸其中已經(jīng)液化的血凝塊，最后要把硅膠管縫合1針，將其固定于患者的頭皮。在手術(shù)后要定時注入4 mL生理鹽水稀釋的尿激酶4萬U關(guān)閉引流管，3～4 h后再開放引流管。患者還要定時復(fù)查血腫的消除情況，CT復(fù)查時間為術(shù)后24、48、72、96 h。血腫消失或者消除到僅剩下點、線狀殘留量＜12 mL時，可以將顱內(nèi)血腫引流管拔除。

接著進行腰大池持續(xù)外引流術(shù)。患者取血腫側(cè)側(cè)臥位，取其L3～4間隙作為穿刺點，使用17 G硬膜外穿刺針進行穿刺，進針約5～6 cm可以見到有腦脊液流出，放置導(dǎo)絲到穿刺針內(nèi)部11～12 cm，隨后將穿刺針拔出，使用擴孔器將穿刺孔沿導(dǎo)絲擴大，深度一般達到5～6 cm時退出擴孔器，然后送入5F的硅膠腰大池引流管，距離皮膚8～9 cm，退出導(dǎo)絲，這時可見流出有血性的腦脊液，為防止引流管脫落，縫合引流管1針，將其固定于患者穿刺孔周圍的皮膚上。引流管和引流袋要連接正確，患者取平臥位，引流袋位于患者額部上方13～15 cm。

2 結(jié) 果

32例患者中，成功治愈的患者數(shù)為26例，有6例患者死亡。在死亡患者中，死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭的患者有2例，死于肺部感染的患者有1例，死于顱內(nèi)感染的患者有2例，死于腎功能衰竭的患者有1例。微創(chuàng)穿刺引流加腰大池引流治療破入腦室系統(tǒng)腦出血總有效率為81.2%，病死率為18.8%。手術(shù)后患者進行CT復(fù)查，患者血腫消除時間4～5 d的有19例，血腫消除時間為6～7 d的患者有7例。

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)開顱手術(shù)與微創(chuàng)穿刺術(shù)

傳統(tǒng)的開顱手術(shù)首先要切開腦皮層，切口為2.5～3.0 cm，使用腦壓板將腦實質(zhì)牽開，牽開深度達到4～5 cm時才能看到血腫腔，這樣的方式加重局部腦組織的破壞，加重腦水腫。其次，傳統(tǒng)開顱手術(shù)一般施行全麻術(shù)，全麻插管對中老年患者來講是一種危險性較高的麻醉手段，會損傷其心肺功能[1]。另外，雙極電凝灼燒所造成的損傷和腦壓板牽拉血管的損傷，都會使腦出血患者的病死率升高。而微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)就有所不同了，不言而喻，其對腦組織的損傷相比傳統(tǒng)開顱手術(shù)而言會小很多，雖然其不能實現(xiàn)血腫的立即清除，但是經(jīng)過一次次的液化血塊抽吸后，血腫面積會逐步減少，且微創(chuàng)穿刺術(shù)中還存在尿激酶的溶解作用，12 h引流后就可使血腫對周圍組織的擠壓損傷明顯減小。兩種手術(shù)方式的對比，微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)的優(yōu)勢不言自明。

3.2 腰大池持續(xù)外引流術(shù)與顱內(nèi)感染

臨床實踐證明腰大池持續(xù)外引流術(shù)不易引發(fā)顱內(nèi)感染，置管的時間可以得到適當延長[2,3]。腰大池和皮膚表面的距離約為6.0 cm，其深度要比頭皮厚度大得多，通常情況下，進行側(cè)腦室持續(xù)外引流置管的時間要保持在1周時間內(nèi)，但是如果施行腰大池持續(xù)外引流術(shù)，其放置時間則可保持15～30 d。據(jù)報道，施行腰大池持續(xù)外引流術(shù)的最長放置時間為35 d，患者在期間沒有出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。本次研究中，所有病例的留管時間為8～16 d，時間和文獻報道時間相比明顯偏低，沒有患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。據(jù)研究總結(jié)可知，腰大池持續(xù)外引流術(shù)可以在一定程度上避免顱內(nèi)感染的原因可能是腦室系統(tǒng)的積血能在短時間內(nèi)得到清除，縮短腦室引流時間，血腫清除后患者病情迅速緩解。

微創(chuàng)穿刺引流加腰大池引流治療破入腦室系統(tǒng)腦出血實現(xiàn)了兩種技術(shù)的科學(xué)結(jié)合，其優(yōu)勢是不言而喻的，微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)能夠?qū)δX室系統(tǒng)的積血和血腫進行徹底清除，腰大池持續(xù)外引流術(shù)則能夠?qū)⑹Ｓ嘞碌臍堄喾e血進行進一步清除，兩種技術(shù)都在局部麻醉情況下進行，創(chuàng)傷小，臨床效果較為優(yōu)良，適合在臨床實踐中廣泛應(yīng)用。

[1] 劉志華,肖亞珍.微創(chuàng)結(jié)合椎管置管腦脊液置換術(shù)治療腦室出血臨床觀察[J].臨床薈萃,2002,17(1):62-63.

[2] 耿黎明,苗今樂,許建軍,等.大劑量腦脊液等量置換及椎管內(nèi)尿激酶注射救治蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2002,4(6):397-399.

[3] 顧征,徐愛民,孫永權(quán),等.持續(xù)腰大池引流腦脊液的安全性及臨床應(yīng)用的探討[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2004,12(1):61-63.

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