牙根縱裂的診療進展

陳洪良 王 凱*

（遵義醫學院附屬口腔醫院，貴州 遵義 563000）

牙根縱裂的診療進展

陳洪良 王 凱*

（遵義醫學院附屬口腔醫院，貴州 遵義 563000）

牙根縱裂；診療

牙根縱裂（vertical root fracture）是指發生在牙根的縱形裂開，可從牙根尖1/3段延伸到根中1/3段，甚至牙根上1/3段，但不累及牙冠。牙根縱裂發病率雖然不高，但其病因復雜，診斷困難，往往需要復雜治療，且預后很差[1]。現對牙根縱裂的診斷和治療進展進行綜述。

1 牙根縱裂的病因

1.1 內因

①牙根發育缺陷和解剖因素：由于牙根發育缺陷，抗折能力差，不能承受正常或過大的咬力而發生縱裂。文玲英等[2]通過掃描電鏡觀察發現，發生縱裂的牙根牙本質結構紊亂及牙本質小管數目明顯減少，有些區域小管有斷裂、擴張、彎曲等變化，有些區域則出現裂紋和裂隙，小管方向發生紊亂，而健康牙根則無上述缺陷。②牙位：以承受咬力最大的第一磨牙最為多見，尤其是下頜第一磨牙的近中根，其次是上頜的第一磨牙近中頰根。前磨牙及前牙偶有發生。③飲食習慣：喜食硬性食物的人群中此病的發病率較高。常見的有甘蔗、燒餅及牛肉干等。

1.2 外因

①創傷性應力：由于患牙冠根比例失調，鄰牙或對側牙患病或缺失，患側牙齒咬力負擔過重；或者患牙咬面不均勻磨損，存在高陡牙尖等改變，導致咬干擾，從而引發牙根縱裂。②牙周組織局部的慢性炎癥：牙根縱裂一般都伴有牙槽骨吸收。牙槽骨高度的降低使得臨床牙冠變長，改變了牙齒受力的支點，使牙齒更容易遭受咬創傷。此外，暴露在牙周袋內的牙根表面可發生吸收或其他損傷亦使牙根易于折裂。③樁或樁核修復：若牙冠的牙體組織缺損過多，經根管治療后往往需要配合使用樁或樁核來完成修復，不適合的樁或樁核的設計，導致應力集中于牙根，也是造成牙根縱裂的原因之一，其中螺紋樁較非螺紋樁、圓錐形樁較圓柱形樁、長樁較短樁、粗樁較細樁更容易造成牙根縱裂。④經根管治療的患牙：作過根管治療術的患牙，牙體因脫水而脆性增加，從而增加了患牙牙根縱裂的風險；根管充填時充填力過大，產生的應力也是造成牙根縱裂的主要原因；過度的根管預備使牙體組織喪失過多，抗折能力下降，發生牙根縱裂的風險也隨之增加；研究發現，經鎳鈦旋轉預備技術預備過的牙比經不銹鋼手工K銼預備過的牙更容易發生牙根縱裂[3]。

2 牙根縱裂的臨床表現及影像學檢查

2.1 臨床表現

早期癥狀較輕，患者常主訴不適、鈍痛或者牙周腫脹，也可無任何癥狀。后期可出現冷熱刺激痛、自發痛、叩痛、咀嚼痛及牙齒松動，并有牙齦反復腫脹，出現瘺管及竇道。在患牙牙根周圍可探及深的牙周袋。患牙咬面嚴重磨耗，有咬創傷等。

2.2 影像學檢查

①根尖片：X線檢查是診斷牙根縱裂的主要依據。典型牙根縱裂的X線片的特點是：根折線的邊緣整齊，不論其長度如何，均通過根尖孔。早期在根尖處變寬，根裂方向與根管長軸一致；根裂的發生時間較長者，裂片會發生移動[1]。晚期牙根縱裂，患根的周圍骨質破壞嚴重，可出現日暈狀透射影、根分叉部位未明原因骨喪失以及牙槽骨彌散性稀疏[4]。②錐形束CT：錐形束CT掃描比常規X線檢查的準確率更高，它為臨床醫師提供了牙體及根尖周組織的三維圖像，而且分辨率較高，有助于牙根縱裂的早期診斷，其診斷敏感度可高達81%以上。通過錐形束CT掃描，可以很直觀地看到牙根縱裂線以及至少連續2個牙根斷面上明顯的低密度裂隙影或折斷片明顯移位[5,6]。③光學相干斷層掃描（OCT）：近年來，光學相干斷層掃描儀被應用于牙根縱裂的檢查。該儀器最先被應用于眼科檢查，是一種使用光學測量方法的精密測量儀器。OCT在圖像采集中使用高分辨率掃描，其圖像表現與錐形束CT相似，敏感度一般在84%以上[7]。

2.3 翻瓣檢查

翻瓣檢查是確診牙根縱裂最可靠的手段。通過手術可顯露根面上的袋形骨缺損或呈窗或裂形，其內充滿肉芽組織，去除后，一般可清晰看見根面折裂線。但如果是早期的牙根縱裂，或者根面折裂線位于根尖部位時，翻瓣檢查也很難發現。

3 預 防

目前牙根縱裂在治療上還缺乏簡便易行且遠期療效比較滿意的方法，其預后往往較差。應以預防為主，其預防措施包括：樁修復時選擇合適的樁釘，樁的直徑大小以牙根直徑的1/3為宜，樁的材料可選擇金合金樁，平行樁的抗折能力優于錐形樁；盡量避免過度的根管預備和過大的根管充填壓力；及時治療牙周炎患牙；及時調整創傷性咬；對治療后的無髓牙常規調，必要時做冠修復；改變飲食習慣等。

4 治 療

牙根縱裂發病率雖然不高，但其病因復雜，診斷困難，往往需要復雜治療，且預后很差。臨床治療需根據患牙病情嚴重程度，考慮患牙是否具有保留價值，從而決定是拔牙治療還是保守治療。

4.1 完全拔除法

對于患牙癥狀體征比較明顯、反復牙周腫脹、咀嚼疼痛明顯、松動度＞Ⅱ度，而健根牙槽骨的破壞程度大于根長的一半，則應考慮拔除患牙。

4.2 部分拔除法

對仍有保留價值的患牙，在完善患牙根管治療基礎上，可去除病變牙根，保留部分健康牙根及牙冠，經適當處理后患牙仍可繼續行使功能。張云松等[8]報道61例牙齒經截根術或半切術得以保留，經2～3年臨床隨訪觀察，牙齦色澤正常無牙周袋，患者主訴咀嚼得力，使用良好。①切根術：對多根牙的某一個根或單根牙縱折小于牙根長度1/3，牙周情況好，牙齒穩固的患牙，通過手術方法，將根尖縱折部分的牙根切除，保留冠方健康的牙根及牙冠的一種方法。術前常規完成健康牙根根管治療，根管斷面予以倒充填。②截根術：患牙為多根牙，且牙周情況好，牙齒穩固，X線片示牙槽骨破壞僅發生在根裂的牙根，可考慮行截根術。術前常規完成健康牙根根管治療，通過牙周翻瓣手術，沿根分叉截斷縱折牙根，并拔除，根斷面予以倒充填，復位縫合，降減徑，保留牙冠及健康牙根，患牙仍可行使正常功能。但該手術受患牙牙位限制，多用于上下第一、二磨牙。③牙半切術：患牙為多根牙，不能行切根術或截根術，健康牙根牙周情況良好，牙齒穩固的，可用金剛砂車針或片切盤沿根分叉將患牙頰舌方向一分為二，拔除牙根縱折的部分，保留另一半健康牙根和牙冠，行根管治療后，冠橋修復。多用于下第一、二磨牙。

4.3 黏接再植法

先完整拔出患牙及牙折斷片，體外完成牙髓治療，使用氯氫丙烯酸甲酯黏接折斷片，再把患牙再植回原牙槽窩，最后調咬、結扎并固位。黏接再植作為一種新的治療后牙縱折的方法，近年來越來越受到臨床的重視。后牙縱折黏接再植1年，再植牙保存率可達90%，短期療效令人滿意[9,10]。

4.4 促進裂隙愈合法

國外有學者發現氫氧化鈣能使裂隙重新愈合，并有成功病例。方法是將原根充填材料去除，改用氫氧化鈣嚴密充填，觀察數月后若裂隙處已經愈合，則以牙膠尖或者玻璃離子充填[11]。

4.5 MTA修補材料的應用

MTA（Mineral Trioxide Aggregate）是一種三氧礦化物的集合物，一種優異的牙體修補材料。它具有優異的生物相容性，不怕血污染，較好的抗菌性；它允許牙骨質細胞過度生長，能促進牙周膜韌帶再生，這是玻璃離子和樹脂黏結劑所尚未具備的特點。MTA在牙根縱裂治療中起到了重大的作用，使得更多的患牙得以保存[12,13]。

牙根縱裂多發生在中老年人，以后牙多見，由于病變部位在深部的牙根，檢查診斷較為困難，發現時多為晚期，預后較差。因此，針對病因預防更為重要，借助CT等先進設備，早期發現，早期治療有助于患牙的保存治療。

[1] 樊明文.牙體牙髓病學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2012: 154-155.

[2] 文玲英,王志良.磨牙牙根縱裂的X線、組織學和顯微結構特征[J].口腔醫學,1992,12(3):122-124.

[3] Gao XJ,Xu WN.Analysis of vertical root fracture with two different techniques of root canal preparation[J].Shanghai Kouqiang Yixue,2012,21(3):321-324.

[4] 欒毅君,徐巖,楊丕山,等.牙根縱裂的診治新進展[J].濱州醫學院學報,2013,36(3):207-208.

[5] Miyagaki DC,Marion J.Diagnosis of vertical root fracture with cone-beam computerized tomography in endodontically treated teeth: three case reports[J].Ir Endod J,2013,8(2):75-79.

[6] 閆雪冰,彭紅,劉利,等.錐形束CT 在早期診斷牙根縱裂中的應用[J].實用口腔醫學雜志,2011,27(1):46-49.

[7] Hagay S,Gijs van S.Diagnosis of Vertical Root Fractures with Optical Coherence Tomography[J].J Endod,2008,34(6):739-742.

[8] 張云松,高穎,姜日文.活髓牙牙根縱裂85 例診斷和治療體會[J].中國社區醫師,2011,35(13):115.

[9] 常青,黃宇康,俞立英.縱折后牙粘接再植術的初步觀察[J].上海口腔醫學,2003,12(5):391-393.

[10] Hayashi M,Kinomoto Y,Takeshige F,et al.Prognosis of intentional replantation of vertically fractured roots reconstructed with dentinbonded resin[J].J Endod,2004,30(3):145-148.

[11] 王曉儀,朱亞琴.現代根管治療術[M].2版.北京:人民衛生出版社,2008:103-104.

[12] Floratos SG,Kratchman SI.Surgical management of vertical root fractures for posterior teeth: report of four cases[J].J Endod,2012, 38(4):550-555.

[13] Madarati AA,Qualtrough AJ,Watts DC,et al.Effect of retained fractured instruments on tooth resistance to vertical fracture with or without attempt at removal[J].Int Endod J,2010,43(11):1047-1053.

R781.05

：A

：1671-8194（2014）07-0063-02

*通訊作者：E-mail:297756834@qq.com