內鏡下黏膜切除術治療大腸息肉的價值

張 帆張茶麗聶 靜羅志剛王玉波熊俊光

（1 昆明市第一人民醫院消化內科，云南 昆明 650034；2 云南省第三人民醫院消化內科，云南 昆明 650011）

內鏡下黏膜切除術治療大腸息肉的價值

張 帆1,2張茶麗1聶 靜1羅志剛1王玉波2熊俊光2

（1 昆明市第一人民醫院消化內科，云南 昆明 650034；2 云南省第三人民醫院消化內科，云南 昆明 650011）

目的 探討內鏡下黏膜切除術(EMR)治療大腸息肉的安全性和療效。方法 對2009年3月至2013年10月昆明市第一人民醫院內鏡檢查發現的34例患者，行36次大腸息肉切除及鏡下治療結果進行分析，對于山田分型Ⅰ～Ⅲ型、大小0.5～2.0 cm的息肉病變進行黏膜下注射后行高頻電圈套切除。結果 除橫結腸近脾曲處廣基底息肉l例行EPMR，直腸距離肛門口4 cm息肉術后出血轉外科在肛門鏡下縫合創面止血外，術后出血再次鏡下治療2例，穿孔0例，感染0例。結論 采用EMR治療無蒂、亞蒂或廣基息肉操作簡便，安全有效，病灶切除完整，治愈率高，療效確切。

內鏡黏膜切除術；息肉；消化道出血；穿孔

消化道息肉是指從消化道黏膜層局限性隆起病變，大腸息肉檢出率為16.4%～42.6%，并且隨著年齡增加，發病率也增高。近年來，內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)因創傷小、療效確切等諸多優點已成為消化道黏膜平坦型病變及癌前病變治療的重要方法之一[1,2]。現將昆明市第一人民醫院2009年3月至2013年10月EMR治療大腸息肉34例患者治療方法總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2009年3月至2013年10月昆明市第一人民醫院內鏡下EMR治療大腸息肉34例患者，行36次息肉切除。息肉直徑＞0.5 cm，山田分型為Ⅰ～Ⅲ型，黏膜下注射后全部病灶抬舉征（+）。其中男19例，女15例；年齡37～82歲，平均年齡（58.6±12.3）歲。34例均行內鏡下EMR治療。

1.2 診斷標準

胃腸道息肉的內鏡下分類[3]：參照山田分類法。

1.3 鏡下治療

1.3.1 器械

內鏡采用H-260型電子結腸鏡（Olympus 公司，日本），內鏡專用氬氣刀系統，注射針、生理鹽水+1∶10000腎上腺素+靛胭脂配制成生理鹽水腎上腺素靛胭脂注射液，圈套器，Olympus金屬鈦夾及推送器。

1.3.2 治療方法

術前1周內停用抗凝或抗血小板聚集等藥物，完善血常規、凝血功能檢查，心電圖檢查無明顯異常。手術當天進行腸道準備，手術前6～8 h開始口服聚乙二醇電解質散，清潔腸道直至排出清水樣大便。術中患者左側臥位，治療期間建立靜脈通路、吸氧、心電監護、持續血壓、血氧飽和度監測。

常規腸鏡檢查，找到病灶，對于直徑大小0.5～2.0 cm的息肉，山田分型分為Ⅰ～Ⅲ型，充分暴露病灶，部分廣基息肉經靛胭脂染色后邊界清晰，經內鏡活檢孔插入注射針，以生理鹽水+1∶10000腎上腺素+靛胭脂注射液，沿病灶邊緣進行多點黏膜下注射至病灶全部抬舉，一般黏膜隆起厚度＞10 mm，后以圈套器套全病灶基底，行高頻電凝切除術，術后必要時放置金屬鈦夾，起到預防術后出血和穿孔的作用。對病灶范圍較大、不能一次整塊圈套切除者，采用分次圈套切除，切除過程中可反復補充注射，以保證病變始終處于隆起狀態，避免穿孔。

1.4 并發癥的觀察

腸鏡下息肉切除術主要并發癥有：出血、穿孔、感染。術后常規禁飲、禁食24 h，輸液治療。根據手術情況靜脈輸注止血藥，腸道黏膜營養劑，對于腸道準備差，或術后出現發熱、腹痛、腹瀉、血白細胞增高等表現，酌情使用抗生素治療。術后1周內注意休息，進食半流質飲食，患者定期復查。

2 結 果

2.1 大腸息肉分布腸段

大腸息肉分布情況如下：直腸22.22%（8/36），乙狀結腸47.22%（17/36），降結腸8.33%（3/36），橫結腸11.11%（4/36），升結腸2.78%（1/36），回盲部8.33%(3/36)。

2.2 病變切除率及并發癥發生率

切除率達100%（100/100）。除橫結腸近脾曲處廣基底息肉l例行EPMR，直腸距離肛門口4 cm息肉術后出血轉外科在肛門鏡下縫合創面止血外，術后出血再次鏡下治療2例，穿孔0例，感染0例。

3 討 論

大量的臨床及病理資料表明：消化道隆起性病變與消化道腫瘤密切相關[4]。EMR是用來治療消化道早癌、腺瘤等疾病，EMR切除是通過黏膜下注射使黏膜層病變與黏膜下固有肌層充分分離，然后應用高頻電圈套法切除病變黏膜，達到根除黏膜層表淺病變或癌前病變的目的。對于＜3 cm的病灶，一般認為EMR完全可以完全切除。EMR能否完全切除，術前NBI、內鏡下染色確定范圍、超聲內鏡確定深度不超過黏膜下層至關重要。

EMR術的并發癥主要為出血和穿孔。根據相關文獻報道EMR的出血率為6%[5]，穿孔率為0.5%[6]。所以，EMR是非常有效和安全的治療方法。本組病例，直腸距離肛門口息肉1例術后出血轉外科在肛門鏡下縫合創面止血外，術后出血再次鏡下治療2例，穿孔0例，感染0例。當前普遍認為，EMR的安全性高度依賴于充分的黏膜下注射[7]。Uraoka等[8]證實用甘油果糖腎上腺素注射液黏膜下注射優于黏膜下注射0.9%氯化鈉液，因甘油果糖注射液具有高滲和高黏特性，可增加藥物在組織中的滯留時間，在病變部位的黏膜下層形成保護性水墊。加之腎上腺素具有止血功能，在提高EMR療效和安全性方面有明顯優勢。我們的經驗也提示：在充分的黏膜下注射后病灶抬舉、隆起，黏膜層與黏膜下層分離，高頻電切后創面平整、表淺，對肌層無損傷，多數病例圈套完整，能一次切凈，本組病例術中出血較少，36次切除中無1例發生穿孔。對于病灶較大病例，可先靛胭脂染色后確定病灶邊界，治療過程中反復補充注射，病灶隆起后分片圈套。

通過上述病例的治療，EMR患者術后生存質量較傳統手術治療高，故EMR在消化道隆起性病變的治療中占有越來越重要的地位[9,10]。EMR對于無蒂、亞蒂或廣基息肉操作簡便，安全有效，病灶切除完整，治愈率高，療效確切。

[1] 趙昌學,宋艷蘋.電視胸腔鏡輔助下胸部小切口治療食管平滑肌瘤[J].中國內鏡雜志,2010,16(1):91-92.

[2] 任旭,徐曉紅,孫秀芝,等.經內鏡切除消化道黏膜下腫瘤[J].中華消化內鏡雜志,2005,22(1):22-24.

[3] 郭強,梁志松,張杰,等.消化內鏡微創治療的基本方法[M].昆明:云南科技出版社,2008:135-136.

[4] Liu SD,Chen Y,Bai Y,et al.Clinic study of endospic mucosal resection (EMR) for treatment of colorectal flat tumor[J].Dig Dis Endos,2007,1(1):23-28.

[5] 令狐恩強.內鏡下黏膜切除(EMR)及黏膜剝離術(ESD)的進展[J].臨床內科雜志,2007,27(2):77.

[6] Gotoda T.Endoscopic diagnosis and treatment for early gastric cancer[J].World Sci,2004,4(1):17.

[7] Elizabeth R,Christopher JG.Future developments of endoscopic mucosal resection: techniques and devices[J].Tech Gastroyintest Endosc,2002,4(1):51-55.

[8] Uraoka T,Fujii T,Saito Y,et al.Effectiveness of glycerol as a submucosal injection for EMR trial[J].Gastroyintest Endosc,2005,61 (6):736-740.

[9] Ono H,Kondo H,Gotoda T,et al.Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer[J].Gut,2001,48(2):225-229.

[10] Ou XL,Sun WH,Cao DZ,et al.Application endoscopic mucosal resection to therapy early gastrointestinal cancer and precancerous lesion[J].Chin J Gastroint Surg,2006,9(6):488-491.

The Value of Endoscopic Mucosal Resection in Treating Colorectal Polyps

ZHANG Fan1,2, ZHANG Cha-li1, NIE Jing1, LUO Zhi-gang1, WANG Yu-bo2, XIONG Jun-guang2
(1 Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital of Kunming, Kunming 650034, China; 2 Department of Gastroenterology, the Third People’s Hospital of Yunnan, Kunming 650011, China)

Objective To discuss the safety and efficacy of endoscopic mucosal resection (EMR) in treating colorectal polyps. Methods To analyze 34 patients’ colorectal polyps which were found by endoscopic examination in the First People’s Hospital of Kunming from March 2009 to October 2013, who were altogether given 36 polypectomies, together with their endoscopic treatment results. The patients whose polyp lesions belong to Yamada type Ⅰ-Ⅲ and the size range from 0.5 cm to 2.0 cm were given submucosal injection and then high-frequency electric snare resection. Results 1 case of Kwong Ga polyps near the splenic flexure of the transverse colon was given EPMR; 1 case of rectal polyp 4 cm near the anal opening was given the polyp surgery and suffered postoperative bleeding ,who was transferred to the surgical department and sutured the wound to stop bleeding with the help of anoscope; 2 cases suffered postoperative bleeding after EMR and were given endoscopic treatment again; no perforation; no infection. Conclusion EMR is easy, safe and effective in the treatment of Sessile, Rebagliati or Kwong Ga polyps; the focus of infection may be completely excised; the cure rate is high; the efficacy is exact.

Endoscopic mucosal resection(EMR); Polyps; Gastrointestinal bleeding; Perforation

R656.6

：B

：1671-8194（2014）07-0020-02