54例妊娠合并心臟病患者孕晚期的監護與處理

李志斌

（山東泰安市第一人民醫院婦產科，山東 泰安 271001）

54例妊娠合并心臟病患者孕晚期的監護與處理

李志斌

（山東泰安市第一人民醫院婦產科，山東 泰安 271001）

【摘要】目的通過臨床觀察及處理，探討妊娠合并心臟病的診治方法，提高該病的診治水平，以降低孕產婦病死率。方法回顧本院2002年1月至2012年1月收治的54例妊娠合并心臟病患者，在孕期、產時、產后的觀察，指導、藥物治療、產科處理。結果54例孕產婦，陰道產15例，剖宮產39例，無1例死亡。結論妊娠合并心臟病孕婦，心功能為Ⅰ、Ⅱ級，心臟病變較輕，既往無心力衰竭史，亦無其他并發癥者，通過圍生保健系統監護與治療已有的心臟病，加強監測，定期產前檢查、及時終止妊娠可改善母兒預后。

【關鍵詞】妊娠合并心臟病；監護

因為妊娠與分娩加重了心臟的負擔。特別是在孕32～34周，分娩期及產后早期，是發生心力衰竭的高危期。因此，加強孕婦的產期的檢查，早期干預，并進行監護可在早期發現患者出現的心力衰竭，可讓其平穩度過孕產期[1]。現對我院2002年1月至2012年1月收治的54例妊娠合并心臟病患者病歷資料分析總結，目的是探討妊娠合并心臟病正確的診治方法，從而提高圍生質量，降低孕產婦病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月至2012年1月收治的54例受住院治療妊娠合并心臟病共54例產婦，年齡24～34歲。其中24例患者為風濕性心臟病，21例患者為先天性心臟病，6例患者為妊娠高血壓綜合征心臟病，3例患者為貧血性心臟病。心功能分級Ⅰ～Ⅱ級29例，Ⅲ～Ⅳ級25例。

1.2 診斷標準

①有心臟病病史或心力衰竭史。②2級或3級以上粗糙的心臟收縮期雜音。③心臟有舒張期或舒張前期雜音。④X線攝片顯示心影增大，個別患者心房或心室擴大。⑤心電圖異常。⑥凡患者輕微活動后立即感胸悶、氣急、心悸。休息時心率超過120次/分。睡眠時胸悶而憋醒者應考慮早期心力衰竭。如有明顯心悸、氣急、咳嗽痰中帶血或大量血性泡沫樣痰，呼吸困難，兩肺底可聞及濕性啰音，頸靜脈充盈，肝腫大與肝區壓痛，應視為心力衰竭。

1.3 妊娠合并心臟病類型

風濕性心臟病8例，占15%，先天性心臟病16例，占30%，妊高征心臟病10例，占20%，貧血性心臟病1例，占2%，圍生期心臟病2例，占4%，心律失常17例，占32%。

2 結 果

54例孕產婦，陰道產15例，剖宮產39例，無1例死亡。

3 方 法

3.1 治療原則

①強心：應用快速洋地黃制劑以改善心肌狀況。②利尿：常用呋塞米40～60 mg靜脈注射，以降低循環血容量及減輕肺水腫。③擴血管：心力衰竭時外周血管收縮，致心臟后負增加。④鎮靜：小劑量嗎啡（5 mg）稀釋后靜脈注射，可鎮靜、止痛、抑制過度興奮的呼吸中樞及擴張外周血管，有減輕心功能的作用。⑤抗心律失常：心力衰竭可能誘發心律失常，心律失常。如果孕婦所患心臟病為高度或完全性房室傳導阻滯，需要安裝臨時起搏器。⑥心功能改善后，應及時結束中止妊娠。

3.2 孕前處理

①大多心臟病在孕前已經存在。少數心臟病在孕期或產后發生。正確估計心臟病婦女能否妊娠，妊娠后能否承受分娩，能否順利渡過產褥期甚為重要。②凡屬于下列情況應及早終止妊娠：心功能Ⅲ級以上、有心力衰竭史、合并其他嚴重疾病如腎功能不全、重度高血壓、肺結核等、風濕性心臟病并發肺動脈高壓、心房纖顫、高度房室傳導阻滯。近期內有明顯發紺或伴有肺動脈高壓。③終止妊娠的方法妊娠12周內可行人工流產術，術前用杜冷丁100 mg或安定10 mg肌內注射，宮頸局部用2%利多卡因或1%普魯卡因兩側封閉，如果發現出冷汗，脈搏弱，用阿托品0.5 mg肌內注射，并給予吸氧。妊娠中期可行引產術。但必須在心力衰竭控制后方可行引產術。

3.3 孕期監護

①目的：預防心力衰竭，給予心電圖監護，加強產前檢查。明確心臟病性質及心功能分級。②措施：如心臟病較輕，心功能Ⅰ、Ⅱ級者，一般可以妊娠，建產前檢查高危卡，增加產前檢查次數，期間應減輕心臟負擔，臥床休息，保持環境安靜，每日睡眠10 h以上嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，必要時記錄液體出入量。給予高蛋白、少脂肪、多維生素飲食。限制鈉鹽攝入，3～5g/d。以體質量整個孕期不超過12 kg為宜。病情較重著心功能超過2級者，應消除損害心功能的各種誘因：積極治療低蛋白血癥、高血壓、上呼吸道感染、及心律失常等。如貧血應給予多次少量多次的輸血，每次量150～200 mL。心臟病極易出現早產、胎死宮內，應注意觀察胎心音。記出入量，日總量不能超過500～1000 mL，預防體內鈉水潴留及腎功能衰竭。保持大便通暢。③如輕微活動即感心悸、胸悶、氣急，休息后不能恢復；休息時心率＞110次/分，呼吸＞20次/分；夜間發生胸悶、氣短、肺底部持續出現濕性啰音；提示發生心力衰竭，應給予半臥位、應用洋地黃類藥物，一般用作用和排泄較快的口服藥，如地高辛0.125～0.25 mg，2次/天或4次/天，不要求達到飽和量，臨產最好不用。服用期間，用藥要嚴格記錄，每次給藥前應檢查心率、脈搏、如每分鐘心率＜60次，同時有惡心、嘔吐、視力障礙應及時停藥。

3.4 分娩期處理

心臟病孕婦的分娩方式選擇主要取決于心功能狀態及產科狀況。①剖宮產：近年來，對妊娠心臟病病理生理有了更進一步新的認識，特別是目前監護方法的成熟和麻醉方式的應用，以及手術方式和手術技巧的改進，而剖宮產可以縮短產程，短期能結束分娩，減少宮縮引起的血液動力學的改變，減輕心臟負擔，預防心力衰竭的發生。因此心臟病孕婦的剖宮產指證可以適當放寬，在胎兒較大、胎位異常情況下，不宜試產，凡心功能Ⅲ～Ⅳ級，有風濕活動，肺動脈高壓，主動脈狹窄者應選擇剖宮產術。妊娠高血壓綜合征心臟病的心力衰竭控制24～48 h后，宮頸條件不成熟產程估計不能在8～10 h結束分娩者，應行剖宮產結束分娩。避免患者出現心力衰竭，術前給予產婦0.2～0.4 mg西地蘭。以速尿20～40 mg靜脈推注，以減輕心臟負荷。首選硬膜外麻醉方式，體位左側臥15 ℃手術有技術嫻熟高年資醫師操作，術后按時給鎮靜劑[2]。②陰道分娩：凡陰道分娩者必須由專人監護，消除緊張情緒，適當應用鎮靜劑。在第一產程規律宮縮開始后應使用抗生素預防感染。產程中產婦取半臥位并持續吸氧。并嚴密觀察產婦心率與呼吸。第二產程宮口開全后盡量減少產婦負擔，可行產鉗或胎頭吸引助產。縮短第二產程。胎盤排除后腹部應立即加壓沙袋。給鎮靜劑如嗎啡、杜冷丁。

3.5 產褥期處理

心功能Ⅲ級以上禁止哺乳，不宜再妊娠者，可在產后1周行絕育術。產后嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，子宮收縮與出血情況，做好會陰護理，抗生素預防感染，限制活動，防止心力衰竭發生，重癥心臟病產婦應取半臥位，持續吸氧。有心力衰竭者臥床休息間應注意活動下肢，避免發生血栓性靜脈炎[3]。

綜上所述，妊娠可加重心臟病的發展，導致心力衰竭，甚至死亡。隨著現代醫學事業的不斷發展，特別是手術和麻醉技術的提高，大大提高了妊娠合并心臟病救治水平，對孕期治療的任何一個環節都要進行較為特殊的處理方式，從而改善妊娠結局。本組54例妊娠合并心臟病患者經過圍生期各個環節的高度重視，無死亡病例，明顯降低孕產婦、圍生兒的病死率。

參考文獻

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:139-142.

[2] 樊尚榮,趙瑞琳,趙淑蘭,等.妊娠合并心臟病428 例臨床分析[J].中華圍產醫學雜志,1998,1(1):25-27.

[3] 葛永梅,章紅菊,盧秋玲.妊娠晚期合并心臟病患者40例臨床分析[J].河北醫藥,2009,31(9):1075-1076.

中圖分類號：R714.256

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2014）15-0081-02