顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成的診斷

陳 勇

（山東省樂陵市中醫(yī)院，山東 德州253600）

顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成的診斷

陳 勇

（山東省樂陵市中醫(yī)院，山東 德州253600）

【摘要】目的總結(jié)探討顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成的診斷經(jīng)驗(yàn)。方法以進(jìn)行性顱高壓為主線、MRI檢查為主要依據(jù)，作為診斷的原則進(jìn)行診斷。結(jié)果全部病例均早期診斷，臨床治愈。結(jié)論正確識別 MRI的特征表現(xiàn)是診斷的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成；顱高壓；MRI

顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（CSVT）是一組多病因的疾病，臨床相對少見，但有較高的病殘率和病死率，且易于漏診或誤診。本院自2006年～2012年共收治9例，就其診斷經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

8例女性患者，年齡20～35歲，口服避孕藥3例，產(chǎn)褥期2例，不明誘因3例。1例男性患者，67歲，病前曾做重體力勞動，出汗多。9例患者都沒有可追溯到的血栓栓塞性疾病、自身免疫性疾病，自發(fā)病至入院最短5 d，最長10 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛為最早出現(xiàn)的、最突出表現(xiàn)；8例伴嘔吐，3例有逐漸加重的意識障礙；2例有局灶性癇性發(fā)作，其中一例繼發(fā)全身發(fā)作后昏迷；單癱2例，外展神經(jīng)麻痹1例；無局灶性皮層缺失癥狀和小腦體征。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

無血液病和凝血功能異常的證據(jù)，血沉正常，C反應(yīng)蛋白（-），風(fēng)濕八項(xiàng)（-），D-二聚體（-）。

1.4 腰椎穿刺檢查

顱壓均增高，最低230 mm H2O，合并意識障礙者，都＞300 mm H2O，最高365 mm H2O；腦脊液蛋白含量增高5例，0.32～0.5 g/L；細(xì)胞數(shù)20～60×106/L。

1.5 影像學(xué)檢查

朱光有等[12]總結(jié)了中國含H 2 S天然氣的地球化學(xué)特征、形成條件及分布特征等，認(rèn)為H 2 S是由于TSR反應(yīng)的結(jié)果，H 2 S的體積分?jǐn)?shù)與石膏層的分布具有密切的關(guān)系。TSR反應(yīng)機(jī)理最早由Orr等[13]提出，SO4 2-離子和氣體烴類在較高的溫度下發(fā)生TSR反應(yīng)，生成H 2 S，主要反應(yīng)見式(1)～式(2):

顱腦CT掃描，除1例左顳葉血腫伴周圍明顯水腫外，余皆未見異常。MRI檢查，除前述的血腫外，均見T1WI腦腫脹，靜脈竇流空信號消失，竇內(nèi)T1WI和T2WI高信號條索影，1例可見基底節(jié)區(qū)T1WI低信號和T2WI高信號。7例做MRV檢查，上失狀竇閉塞3例，橫竇閉塞2例，乙狀竇和橫竇連續(xù)閉塞2例。

1.6 診斷方法

急性頭痛作為排查對象，MRI作為關(guān)鍵診斷證據(jù)；進(jìn)行性顱高壓表現(xiàn)者高度可疑，初次MRI不能確定診斷者，5 d內(nèi)內(nèi)復(fù)查。本組患者1例以顳葉出血并癲癇、昏迷入院，癥狀經(jīng)過不能用CT改變恰當(dāng)?shù)慕忉專琈RI證實(shí)橫竇血栓形成；2例通過5 d內(nèi)的2次MRI檢查發(fā)現(xiàn)明確的異常。

1.7 治療方法

調(diào)節(jié)顱壓：口服乙酰唑胺750 mg/d；20%甘露醇和10%甘油果糖靜滴。根據(jù)顱高壓癥狀調(diào)節(jié)劑量，全部病例都能在3～5周停藥。

抗凝治療：依諾肝素60 mg，ih.q12 h。2周后加服華法林，INR達(dá)標(biāo)（2.0～3.0）后，停用依諾肝素。華法林口服6個月。

2 結(jié) 果

全部9例均及時得到診斷，脫水降顱壓治療3～4周，靜脈竇流空信號均未回復(fù)，但顱高壓癥狀消失，無開顱和血管內(nèi)治療病例；抗凝治療6個月，門診隨訪1年，無復(fù)發(fā)。

3 討 論

成年人群CSVT的年發(fā)生率為（3～4）/100萬，近年有上升趨勢，任何年齡均可發(fā)病，多見于育齡期女性[1]。口服避孕藥是重要的致病因素，30%病例不能明確病因[2]。

CSVT的起病形式可急可慢，90%的病例有頭痛，40%病例有可存在局灶性神經(jīng)功能障礙[4,5]。由于血栓形成和溶解再通可以同時發(fā)生，可能出現(xiàn)癥狀波動，臨床診斷要抓住頭痛和顱高壓的主線[6]。

單憑癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，CVST很難和顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈炎等疾病區(qū)別，要依靠影像學(xué)補(bǔ)充證據(jù)。約10%～20%的患者CT沒有異常改變[4]，MRI檢查敏感性高，對早期診斷尤為重要[7,8]。MRI聯(lián)合MRV檢查是目前CVST診斷和隨訪的首選方法，MRV有取代DSA的趨勢，DSA只適用于MRV仍不能確診的患者[9]。

T1WI腦腫脹是MRI的間接征象，能為診斷提供重要的線索。腦腫脹緣由皮層靜脈淤血，早期尚無血腦屏障的破壞，僅T1WI顯示腦回粗大、腦溝變窄，T2WI并無異常信號[10]。少數(shù)可見的基底節(jié)區(qū)的T2WI高信號和該區(qū)域靜脈引流較差有關(guān)，同樣的改變還可見于丘腦[8]。

流空現(xiàn)象消失和竇內(nèi)異常信號是MRI的直接征象。典型表現(xiàn)出現(xiàn)在6～15 d，T1WI和T2WI均呈高信號條索影。T1WI高信號條索在4 d內(nèi)或4周后可不明顯，流空消失也可能因?yàn)椤奥餍?yīng)”而不可靠[5]，此時，MRV檢查可能提供關(guān)鍵的證據(jù)，過早期的病例要在短時間內(nèi)復(fù)查MRI。

綜上所述，顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成是一種相對少見的疾病；不漏診、不誤診的要點(diǎn)是保持高度的警惕性和敏感性；可疑病例要做MRI和MRV檢查，并關(guān)注其特征性改變，早期的診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

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中圖分類號：R743.32

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2014）15-0079-02