體外循環下冠狀動脈旁路移植術的麻醉處理10例總結

黃美清

（廣西梧州市人民醫院麻醉科，廣西 梧州 543000）

體外循環下冠狀動脈旁路移植術的麻醉處理10例總結

黃美清

（廣西梧州市人民醫院麻醉科，廣西 梧州 543000）

【關鍵詞】體外循環；冠狀動脈旁路移植術；麻醉處理

隨著我國人民生活水平的不斷提高，以及生活習慣和飲食結構的變化，冠心病的發生率逐漸增高，已成為威脅我國人民健康的主要疾病。而冠狀動脈旁路移植術（CABG）是目前治療冠心病的常用手術方法；冠狀動脈左回旋支的病變或三支冠狀動脈主干病變系統，需要作四支旁路或更多者應采用標準的體外循環下進行冠狀動脈旁路移植術[1]。體外循環可為手術醫師提供了一個穩定而無血的術野，我院從2010年12月至2011年12月共完成體外循環下冠狀動脈旁路移植術麻醉10例，現進行回顧性總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇無法進行冠狀動脈支架植入或植入失敗的冠心病患者10例，年齡52～72歲，體質量65～90 kg，男6例，女4例，合并高血壓病3例，合并糖尿病4例；術前心功能Ⅱ級3例，Ⅲ級3例，Ⅳ級4例；心電圖為房纖或束支傳導阻滯4例，心肌梗死2例，并發室壁瘤1例，全部患者均存在3～4支冠狀動脈主干（右冠狀動脈、左冠狀動脈的前降支及回旋支等）的不同程度狹窄達70%～100%；在體外循環心臟停跳下行3～4條冠狀動脈主干旁路移植術。

1.2 麻醉方法

術前常規肌內注射嗎啡0.1 mg/kg、東莨菪堿0.3 mg。入室后監測ECG、SpO2及BP，并開放靜脈通路，面罩吸氧，局麻下行橈動脈穿刺置管持續監測BP；然后開始麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg、哌庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼10 μg/kg，并根據心率及血壓變化靜脈注射艾司洛爾0.5～1 mg/kg，氣管插管后控制呼吸12次/分，VT 8～10 mL/kg。麻醉維持泵注異丙酚2～3 mg/（kg·h）及芬太尼30～50 μg/kg，間斷靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg及哌庫溴銨2～4 mg維持麻醉穩定。麻醉誘導后常規作右頸內靜脈穿刺置管測中心靜脈壓，麻醉后持續泵注硝酸甘油0.2～1 μg/（kg·min），術中血壓偏低時應用去氧腎上腺素50～100 μg靜脈注射或多巴胺1～2 mg靜脈注射，必要時持續泵注多巴胺4～8 μg/(kg·min)維持BP穩定，心率過快時應用艾司洛爾0.5～1 mg/kg靜脈注射。

體外循環方法：采用德國進口的史托克Ⅲ型體外循環機和膜式氧合器，體循動靜脈插管前靜脈注射肝素3 mg/kg進行肝素化使ACT＞ 480 s，心肌保護采用1∶4含血停跳液20 mL/kg，每30分鐘追加停跳液10 mL/kg，鼻咽溫28～32 ℃；心臟復跳后應用多巴胺4～8 μg/（kg·min）或腎上腺素0.01～0.1 μg/（kg·min）維持循環BP的穩定，心率慢＜60次/分的患者安置心臟起搏器。停止體外循環后給予魚精蛋白拮抗肝素，按1∶1～1.5拮抗肝素。

2 結 果

麻醉誘導至體外循環前HR、BP相對穩定，出現明顯BP下降3例，需要用多巴胺4～8 μg/（kg·min）才能維持BP穩定，僅1例HR過快＞95次/分，反復應用艾司洛爾0.5～1 mg/kg靜脈注射才能維持穩定；體外循環時間120～290 min，主動脈阻斷時間65～180 min；開放主動脈后心臟自動復跳4例，出現室顫需除顫1～2次復跳6例，復跳后2例心率＜60次/分安裝心臟起搏器，全部患者均應用硝酸甘油0.5～1.5 μg/（kg·min）擴張冠狀動脈及多巴胺4～8 μg/（kg·min）支持心功能，術前心功Ⅳ級的4例患者同時加用腎上腺素0.02～0.1 μg/（kg·min）才能維持BP相對穩定；出現低心排1例，術后死于低心排1例。

3 討 論

冠心病患者麻醉處理的原則是維持心肌氧供需的平衡，維護心臟的泵血功能，避免加重心肌缺血；本文應用大劑量芬太尼復合咪唑安定誘導，以及適當延長誘導時間，既能預防低血壓的發生，又避免了氣管插管的應激反應，能較好地維持心率和血壓的穩定。麻醉維持采用大劑量芬太尼30～50 μg/kg對心血管系統抑制作用較輕，術中HR、BP相對穩定；若出現低血壓時，靜脈注射去氧腎上腺素50～100 μg或多巴胺1～2 mg提升血壓，若血壓仍不穩定則持續泵注多巴胺4～8 μg/（kg·min）維持血壓穩定。對于術前心功能較差的患者，體外循環后期及停機后應用多巴胺或/和小劑量腎上腺素0.02～0.1 μg/（kg·min）支持心功能，血壓維持較穩定。

冠心病患者由于冠狀動脈主干多支病變，病情比較嚴重，患者術前精神緊張或焦慮，以及麻醉和手術的應激反應，在圍麻醉和手術期易出現心肌缺血加重；術中維持心肌灌注壓MAP 60～80 mm Hg，CPB前控制心率60～70次/分，CPB后控制心率70～90次/分，可用艾司洛爾調控心率。艾司洛爾半衰期僅9 min，特別適用于圍術期，對緩解心肌缺血很有效并且能改善心肌舒張功能[1,2]，艾司洛爾對心肌缺血和高血壓亦有較好的治療效果，對高血壓或心絞痛的患者，誘導前5 min緩慢注入艾司洛爾0.5～1 mg/kg收到較好的效果，因此艾司洛爾在CABG手術中廣泛用于控制高血壓、心動過速和心肌缺血[2]。本組麻醉誘導期應用了艾司洛爾0.5～1 mg/kg靜脈注射，控制心率在60～70次/分，避免了誘導期心動過速；術中心率＞90次/分，反復靜脈注射艾司洛爾10～20 mg控制心率。術中預防性應用硝酸甘油是冠心病治療的重要手段，硝酸甘油可以通過降低心臟前后負荷來減少心肌氧耗，從而預防心肌缺血發生，還可以通過對冠狀動脈的直接作用改善心肌灌注[2]；因此麻醉誘導后即開始持續泵入硝酸甘油0.2～1 μg/（kg·min），心臟停跳期暫停泵入，心臟復跳后繼續泵入硝酸甘油0.5～1.5 μg/（kg·min）擴張血管及冠狀動脈，不僅有利于患者中心溫度的恢復，更有利于外周血管阻力的恢復，為停機后心臟獨立完成全身的泵血與灌注功能做準備[3]，并達到控制血壓穩定的目的。本文結果同術前相比，術中未發現ST-T明顯變化，達到預防及治療心肌缺血的效果。

參考文獻

[1] 胡小琴.心血管麻醉與體外循環[M].北京:人民衛生出版社,1997: 791,779.

[2] 李立環.心臟外科手術麻醉[M].北京:人民衛生出版社,2011:265-285.

[3] 孔杰,劉存明,錢燕寧,等.外周動脈-主動脈壓力階差及其臨床意義[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(10):1022-1023.

中圖分類號：R614

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2014）15-0077-01