手術治療椎管占位且無神經癥狀的胸腰椎爆裂性骨折療效分析

劉貴政 朱昌梁 王典寶

（陜西省漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院骨科，725018）

手術治療椎管占位且無神經癥狀的胸腰椎爆裂性骨折療效分析

劉貴政 朱昌梁 王典寶

（陜西省漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院骨科，725018）

目的 探討椎管占位無神經癥狀的胸腰段爆裂性骨折手術治療效果。方法 收集椎管占位無神經癥狀的胸腰椎爆裂性骨折患者54例，采用后路椎弓根螺釘內固定復位融合技術進行治療，系統(tǒng)評價療效。結果 本組54例均獲得隨訪，術后X線、CT顯示復位、固定良好，椎體內、外植骨均獲得骨性融合；Cobb角由術前（27.2±1.3）°下降到術后（3.5±0.4）°；傷椎前緣壓縮比由術前（36.27±16.54）%恢復到術后（94.21±12.17）%；平均椎管容積比由術前（82.67±5.24）%上升到術后（95.67±3.21）%，差異均具有統(tǒng)計學意義（t=9.527、20.734、15.546，P＜0.05）。結論 經后路椎弓根內固定系統(tǒng)治療椎管占位無神經損傷的胸腰椎爆裂性骨折，可有效矯正和防止脊柱后凸畸形，為早期康復創(chuàng)造條件。

胸腰段；爆裂性骨折；椎管占位

胸腰段脊柱的爆裂性骨折指脊柱的前柱和中柱在壓縮載荷作用下發(fā)生的骨折，多由于車禍傷或高處墜落傷等高能量暴力導致。胸腰椎爆裂性骨折容易造成脊柱穩(wěn)定性的破壞、后凸畸形、下腰痛以及神經損傷等。過去多采用非手術的方式治療胸腰椎爆裂性骨折。近年來，隨著骨科內固定技術的發(fā)展，手術成為治療胸腰椎爆裂性骨折的首選治療方式，其主要目的是恢復患者糾正脊柱的畸形、減輕神經壓迫，恢復椎體高度，重建患者脊柱的穩(wěn)定性，促進骨折愈合[1]。我院采用后入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰段爆裂骨折54例，取得滿意的臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2010年10月，我院收治的54例胸腰椎爆裂性骨折椎管占位無神經損傷患者。其中，男38例、女16例；平均年齡（39.6±16.7）歲。受傷原因：車禍傷45例、高處墜落傷9例。受傷部位：T11骨折10例、T12骨折18例、L1骨折15例、L2骨折11例。按Denis標準分型：A型8例、B型16例、C型12例、D型15例、E型3例。本組患者均經CT檢查確診為爆裂型骨折，均有椎管內骨折塊占位，臨床檢查無脊髓神經損傷表現，雙下肢肌力Ⅴ級，腱反射正常。本組患者均為傷后1周之內的骨折，均為單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折，無脫位，椎弓根及小關節(jié)突完整；所有患者無病理性骨折和嚴重的骨質疏松表現。

1.2 手術方法 本組患者采用俯臥位下氣管插管全麻下進行手術。以傷椎棘突為中心，縱行切開皮膚及皮下各層，骨膜下剝離顯露傷椎及上下位棘突、椎板、小關節(jié)突和橫突。按椎弓根螺釘植入技術并結合C型臂X線機透視，確定傷椎及上下椎體的椎弓根，置入6枚椎弓根螺釘，然后擰出傷椎椎弓根螺釘，用骨蠟填塞釘道口防止出血。將釘棒預彎后骨折撐開復位固定，并行雙側開窗探查減壓，確定骨塊復位及神經脊髓無受壓，如有后突骨塊可用L形釘棒復位器復位，然后將傷椎椎弓根釘孔骨蠟取出并用粗斯氏針將人工顆粒骨或取自體髂骨的松質小碎骨經椎弓根釘孔植入椎體內，盡量向椎體前方植入。在橫突間或關節(jié)突間制備良好的植骨床，髂骨植骨或人工骨植骨。徹底止血后，脈沖沖洗傷口，常規(guī)負壓引流，逐層縫合切口。術后給予抗炎、營養(yǎng)神經等對癥治療，臥床休息8周，早期行腰背功能鍛煉等。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組54例患者術后無切口感染、神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生，術后X線、CT顯示內固定狀態(tài)良好。隨訪12～48個月，影像學檢查顯示椎體內、外植骨均獲得骨性融合。Cobb角由術前（27.2±1.3）°下降到術后（3.5±0.4）°；傷椎前緣壓縮比由術前（36.27±16.54）%恢復到術后（94.21±12.17）%；平均椎管容積比由術前（82.67±5.24）%上升到術后（95.67±3.21）%，差異均具有統(tǒng)計學意義（t=9.527、20.734、15.546，P＜0.05）。見表1。本組患者均未出現神經功能障礙，無感染、斷釘、斷棒及螺釘松動等并發(fā)癥。

3 討論

目前，胸腰椎骨折逐漸成為臨床上常見多發(fā)病，＞50%的胸腰椎骨折為爆裂性骨折，多由于交通事故、高處墜落等高能量損傷造成[2]。爆裂性胸腰椎骨折臨床表現較為復雜，其病情輕重、表現不一，以椎體的中、前柱損傷為主，嚴重時可有后柱的損傷。爆裂性胸腰椎骨折破壞了脊柱的穩(wěn)定性，除壓迫脊髓外，常常伴有骨折碎片突入椎管內造成骨性占位損傷或壓迫脊神經，造成肢體功能的缺失。因此，對胸腰段爆裂性骨折患者的治療應謹慎[3]。過去，學者們認為爆裂性骨折椎體高度下降不超過正常椎體高度的1/3，后方結構無破壞，棘突間隙正常，如果未造成神經損傷和脊髓損傷，可保守治療；但當患者 50% 以上椎管受損，椎體壓縮脊柱后凸畸形短期無法糾正，脊椎后突＞30°，對患者遠期形成嚴重的潛伏危機，可因椎間孔、椎管狹窄等造成晚期神經損傷，此時應采取手術治療[4]。對胸腰椎爆裂性骨折椎管占位但無神經損傷患者手術治療的目的在于恢復椎體的高度，重建椎體的穩(wěn)定性，解除椎管內突出壓迫，提供堅強的內固定，防止骨折的畸形愈合和遲發(fā)神經損傷的發(fā)生[5]。

傳統(tǒng)的后路椎板切除椎管減壓術對脊髓及椎體造成較大破壞，術后粘連嚴重，對爆裂性胸腰椎骨折的治療效果不佳甚至可能加重病情[6]。近年來，隨著內固定器械和技術的不斷發(fā)展進步，椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)在廣泛用于治療胸腰椎骨折，并取得了滿意的臨床療效[7]。椎弓根螺釘內固定可使滑脫的椎體獲得堅固的內固定，早期維持脊柱的穩(wěn)定性，而植骨融合術則可確保內固定術后脊柱的長期穩(wěn)定性，防止術后滑脫及內固定器械斷裂、松動，兩者可協(xié)同作用，達到最佳臨床療效。椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)可以將腰椎滑脫癥患者的前、中、后脊柱進行三維固定，同時該系統(tǒng)具有固定的節(jié)段，結構簡單、強度可靠、復位效果理想、可重建腰椎生理前凸，恢復腰椎椎體正常序列等優(yōu)點。在手術入路上前路手術可直視下操作，能徹底清除椎體后壁嵌壓骨塊，減壓徹底，利于植骨，能有效維持脊柱高度及穩(wěn)定性，手術成功率高，但是其手術創(chuàng)傷大，容易造成周圍組織及神經的損傷，造成嚴重并發(fā)癥，而后入路無重要的神經血管、器官創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單。因此，本研究中我們選擇后入路的手術方式。本結果顯示，Cobb角由術前（27.2±1.3）°下降到術后（3.5±0.4）°；傷椎前緣壓縮比由術前（36.27±16.54）%恢復到術后（94.21±12.17）%；平均椎管容積比由術前（82.67±5.24）%上升到術后（95.67±3.21）%。表明后入路椎弓根螺釘內固定術治療椎管占位無神經損傷的胸腰椎骨折，能夠較好地矯正畸形，通過向椎管前方突出的椎間盤及突出的骨塊不同程度復位，解除對椎管和脊髓的壓迫，擴大椎管矢狀徑，達到間接減壓目的[8]。本組患者術后未見切口感染、神經損傷等并發(fā)癥，術后X線、CT顯示內固定狀態(tài)良好。隨訪12～48個月，影像學檢查顯示椎體內、外植骨均獲得骨性融合，均未出現神經功能障礙，無感染、斷釘、斷棒及螺釘松動等并發(fā)癥。

綜上所述，后入路椎弓根螺釘復位內固定加椎間植骨融合治療爆裂性胸腰椎骨折，具有復位良好、內固定堅強、植骨融合率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種較為理想的治療方式。

[1] 宋進良，馬海魚，萬千，等．椎管占位無神經損傷胸腰椎爆裂性骨折的手術治療[J]．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，24(1)：61-62．

[2] 蔡東嶺，曾巧，陳曉峰，等．椎弓根螺釘固定植骨聯(lián)合椎管減壓治療無神經損傷的胸腰椎爆裂性骨折的臨床研究[J]．中國當代醫(yī)藥，2013，20(6)：23-24，26．

[3] 侯樹勛，史亞民．胸腰椎骨折手術適應證及其遠期療效觀察[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(1)：14．

[4] 魏廷舉，鹿永良，李紅軍．椎管占位無神經損傷胸腰椎爆裂性骨折臨床分析[J]．中國實用醫(yī)藥，2012，7(14)：102-103．

[5] 王宏章．手術治療胸腰椎爆裂性骨折椎管占位無神經損傷臨床分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2012，15(1)：67-68．

[6] 蔡建，陳陸平，呂宇思．不同手術方式治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效對比分析[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2012，18(9)：1272-1274．

[7] 曾忠友，張建，喬金才，等．后路椎弓根螺釘固定、360°椎管減壓并重建治療嚴重胸腰椎爆裂性骨折[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(8)：679-682．

[8] 郭銳．手術治療椎管占位無神經損傷胸腰椎爆裂性骨折臨床分析[J]．中國實用醫(yī)藥，2012，7(16)：107-108．

1672-7185（2014）20-0028-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.20.014

2014-04-22）

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