美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南解讀

吳華香

美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南解讀

吳華香

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。痛風(fēng)特指急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴有高血脂病、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。其發(fā)病率呈逐年增高趨勢。痛風(fēng)治療的目的是迅速有效的緩解和消除急性發(fā)作癥狀、預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)、降低血尿酸，消除病因。2012年10月，美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology，ACR）正式發(fā)布了2012年ACR痛風(fēng)治療指南，下面就該指南作簡要解讀。

1 高尿酸血癥的非藥物和藥物治療

1.1 非藥物治療指南 第一部分首先在痛風(fēng)的非藥物降尿酸治療作了詳細(xì)的闡述，包括患者教育、飲食及生活方式。調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)是為了降低痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險和頻率，降低血尿酸水平。建議肥胖者降低體質(zhì)量、戒煙、運動、多飲水將痛風(fēng)患者的飲食分為三類：避免食用：動物內(nèi)臟、高果糖飲料、高熱卡飲料、任何患者避免過量飲酒（男性每天2份，女性每天1份），痛風(fēng)急性發(fā)作期或控制不佳的患者禁止飲酒；限制食用：牛肉、羊肉、豬肉、含高嘌呤海鮮（沙丁魚、貝殼類動物）、甜果汁、甜點、甜飲料、酒類、尤其啤酒；鼓勵食用：低脂或無脂乳制品、蔬菜。指南也指出單獨飲食控制和生活方式的改變降尿酸和預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的作用是有限的。小劑量阿司匹林可以抑制腎小管對尿酸的排泄，被認(rèn)為是引起高尿酸血癥的重要誘因，但指南提出，對于已經(jīng)發(fā)生痛風(fēng)的患者，阿司匹林所起的負(fù)面作用是可以忽略的，因此不必中止用藥或換藥。在確定痛風(fēng)診斷前，完善相關(guān)檢查，排除各種引起尿酸升高的原因。

1.2 降尿酸藥物的選擇 在降尿酸治療的藥物選擇上，黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）別嘌醇和非布索坦同時被推薦為一線藥物，但指出對慢性腎臟疾?。–KD）4期及以上的患者，目前非布索坦缺乏安全性數(shù)據(jù)。別嘌醇的劑量：指南建議為了減少開始降尿酸治療后痛風(fēng)復(fù)發(fā)，以及減少別嘌醇嚴(yán)重超敏反應(yīng)綜合征（AHS）的發(fā)生，初始劑量必須不超過100mg/d，如果有中度至重度CKD，初始劑量應(yīng)小于50mg/d，然后逐漸增加劑量，2～5周達到合適的治療量，每個患者的劑量根據(jù)個體原則確定。指南指出，別嘌醇單藥治療，如劑量≤300mg/d，有一半以上患者不能將血尿酸降至目標(biāo)值（＜6rng/cU或＜5mg/dl），因此，別嘌醇的維持劑量可以超過300mg/d，即使CKD患者也如此，當(dāng)然要對患者進行充分的教育及各種不良反應(yīng)的密切監(jiān)測。AHS是影響別嘌醇用藥的主要原因，在美國的發(fā)生率約在1∶1 000，其中嚴(yán)重的AHS在20%～25%，同時使用噻嗪類利尿劑和腎臟受累是AHS發(fā)生的危險因素，AHS常常發(fā)生在開始治療的前幾個月，小劑量開始能減少其發(fā)生。由于HLA-B*5801基因陽性患者發(fā)生嚴(yán)重AHS的風(fēng)險明顯增高，指南建議在別嘌醇開始治療之前，對高危人群（漢人、泰國人、CKD3期以上的韓國人）進行快速PCR篩查HLA-B*5801基因。

指南建議如果患者對黃嘌呤氧化酶抑制劑有禁忌或不耐受，丙磺舒作為促尿酸排泄的一線藥物用于降尿酸治療，但如果患者肌酐清除率＜50ml/min，丙磺舒不被推薦為單獨用于降尿酸治療。有尿路結(jié)石史禁用一線促尿酸排泄藥物（因為給予丙磺舒或苯溴馬隆產(chǎn)生尿路結(jié)石的相關(guān)性風(fēng)險是9%～11%）。為降低尿路結(jié)石的風(fēng)險，指南建議在開始治療之前，應(yīng)該監(jiān)測尿尿酸的量，如果尿尿酸增高，提示尿酸生成增多，禁用促尿酸排泄藥物。在降尿酸治療過程中應(yīng)增加液體的攝取，并堿化尿液（枸櫞酸鉀）。

指南建議急性痛風(fēng)發(fā)作期，在有效的抗炎治療開始后就可以開始降尿酸治療。這有別于以前的指南建議的急性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解后2周開始降尿酸治療。血尿酸的目標(biāo)值：對所有的患者，血尿酸的目標(biāo)值要求至少＜6mg/dl，對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀長期不緩解或有痛風(fēng)石的患者，血尿酸要求降的更低，通常在＜5mg/dl。

對于治療后血尿酸不能達標(biāo)或痛風(fēng)癥狀體征不能控制，指南建議增加黃嘌呤氧化酶抑制劑的劑量，可參考藥物說明書，達到患者能耐受的最大劑量。如果一種黃嘌呤氧化酶抑制劑無效或不能耐受，可以換用另一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，或者聯(lián)合促尿酸排泄藥物丙磺舒、非諾貝特、氯沙坦。在該指南中，非諾貝特、氯沙坦作為有尿酸排泄作用的藥物用于難治性痛風(fēng)的治療。嚴(yán)重痛風(fēng)患者，口服降尿酸藥物無反應(yīng)或不能耐受，可使用聚乙二醇化重組尿酸氧化酶。

2 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療和預(yù)防復(fù)發(fā)

指南的第二部分是有關(guān)急性痛風(fēng)的治療及預(yù)防。指南建議急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎需要藥物治療，而且治療最好在起病后24h之內(nèi)開始，越早治療，效果越好，在急性痛風(fēng)發(fā)作期間繼續(xù)已經(jīng)開始的降尿酸治療。患者教育不僅包括飲食、避免任何的觸發(fā)因素，還要指導(dǎo)患者在痛風(fēng)急性發(fā)作時給予及時的處理，讓患者知道，痛風(fēng)是血尿酸過高引起，只有降低血尿酸，才有可能“治愈”痛風(fēng)。根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛的程度和受累關(guān)節(jié)的數(shù)量決定急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療藥物的選擇。輕或中度疼痛，累及1個或少數(shù)幾個小關(guān)節(jié)、1或2個大關(guān)節(jié)，建議單用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、全身糖皮質(zhì)激素、口服秋水仙堿；嚴(yán)重疼痛，≥4個關(guān)節(jié)累及，1～2個大關(guān)節(jié)受累，建議聯(lián)合治療。

針對3類藥物，指南沒有優(yōu)先推薦，建議醫(yī)師根據(jù)患者的偏好、以前治療的反應(yīng)、合并癥綜合考慮藥物的選擇。NSAIDs治療強調(diào)足量，足療程（直到急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎完全緩解），伴有合并癥、肝腎功能損害的患者減少劑量。如果患者在痛風(fēng)發(fā)作時沒有使用秋水仙堿預(yù)防性治療，或雖然使用秋水仙堿預(yù)防性治療，但14 d內(nèi)沒有使用負(fù)荷量的秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可以選擇秋水仙堿治療。負(fù)荷量為1.2mg（每片0.6mg）或1.0mg（每片0.5mg），1h后服用0.6mg（或0.5mg）。12h后按照0.6mg，每天1～2次服用，或0.5mg，每天3次維持至痛風(fēng)完全緩解。如果患者使用秋水仙堿預(yù)防性治療，且14d內(nèi)使用過負(fù)荷量秋水仙堿，本次發(fā)作不再選用秋水仙堿，而選擇NSAIDs或糖皮質(zhì)激素。秋水仙堿的使用在起病36h之內(nèi)，在使用時注意藥物的相互作用，特殊情況使用建議參考藥物說明書。關(guān)于全身和局部使用糖皮質(zhì)激素，指南建議首先評估受累關(guān)節(jié)數(shù)量，口服強的松劑量為0.5mg/kg·d，療程為5～10d，直接停藥，或0.5mg/kg·d、2～5d，然后逐漸減量，7～10d停藥；也可以選擇甲基強的松龍。如果是1～2個大關(guān)節(jié)受累，可以選擇糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射，劑量根據(jù)受累關(guān)節(jié)大小決定，同時聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素或NSAIDs或秋水仙堿。指南建議單次肌注曲安奈德60mg，隨后口服強的松或強的松龍也是可以選擇的方案。單獨肌注曲安奈德治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以及能口服藥物患者皮下注射促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）沒有獲得指南一致同意。嚴(yán)重的急性痛風(fēng)發(fā)作患者，指南建議聯(lián)合治療，聯(lián)合方案包括NSAIDs+秋水仙堿、口服糖皮質(zhì)激素+秋水仙堿、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素+秋水仙堿或NSAIDs或口服糖皮質(zhì)激素。對初始治療沒有充分應(yīng)答的急性痛風(fēng)發(fā)作患者（定義為藥物治療24h內(nèi)VAS評分改善＜20%，或治療≥24h，VAS評分改善＜50%）需重新考慮痛風(fēng)診斷，治療上考慮轉(zhuǎn)換另一種藥物治療，或者使用IL-1抑制劑（anakinra 100mg，皮下注射，每天1次連用3d），或canakinumab 150mg，皮下注射。目前該2種生物制劑還沒有痛風(fēng)適應(yīng)證。指南建議，禁食患者，如果是1～2個關(guān)節(jié)受累，選擇關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，劑量根據(jù)關(guān)節(jié)大小決定。

指南建議也可以肌肉或靜脈注射甲基強的松龍，起始劑量0.5～2mg/kg，或者皮下注射ACTH25～40IU。開始降尿酸治療后，急性痛風(fēng)發(fā)作頻率增高，首選的預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物是秋水仙堿，劑量為每次0.5或0.6mg，每天1次，如有中重度腎功能損害或藥物相互作用，劑量進一步降低。小劑量NSAIDs聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑或其他消化性潰瘍抑制藥也可作為一線選擇。對秋水仙堿和NSAIDs不能耐受、有禁忌證或無效的患者，指南建議用小劑量強的松或強的松龍（10mg/d）預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)。療程：指南建議，（1）至少6個月；（2）體檢沒有痛風(fēng)石的患者，在達到尿酸目標(biāo)值后3個月；（3）以前有痛風(fēng)石的患者，體檢痛風(fēng)石消失，并達到尿酸目標(biāo)值后6個月。

（本文摘自2013-12-03“醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)”）

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