門(mén)形克氏針和橡皮條外加壓治療掌指骨骨折效果的臨床觀察

安建春

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

門(mén)形克氏針和橡皮條外加壓治療掌指骨骨折效果的臨床觀察

安建春

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

門(mén)形克氏針；橡皮條外加壓；掌指骨；骨折

掌指骨骨折是由于直接暴力或間接暴力所致的一種手部常見(jiàn)損傷，如何在治療過(guò)程中最大限度地恢復(fù)功能，是醫(yī)師努力的方向，更是患者所期望得到的結(jié)果。對(duì)于手部骨折，手法復(fù)位外固定、克氏針固定（包括交叉克氏針和縱形克氏針固定）、微型鋼板固定是經(jīng)常使用的治療方法，這些方法具有各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)；同時(shí)，出現(xiàn)屈伸肌腱干擾的掌指骨骨折患者，有軟組織嵌入，閉合復(fù)位困難，固定時(shí)間長(zhǎng)，功能恢復(fù)不好；縱行克氏針固定有時(shí)不能抵抗骨旋轉(zhuǎn)和分離，跨關(guān)節(jié)固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙；微型鋼板有時(shí)因?yàn)閯冸x的原因?qū)е录‰煺尺B、骨不連、軟組織損傷較大鋼板外露等，影響屈伸功能。針對(duì)這些問(wèn)題，在克氏針及橡皮條外部加壓做關(guān)節(jié)融合術(shù)的啟發(fā)下，應(yīng)用克氏針膠皮條加壓治療掌骨指骨骨折獲得較好的效果[1]。近年來(lái)，筆者在上述方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行方法改良，用克氏針折彎成門(mén)形加橡皮條加壓固定掌指骨骨折，收到良好的治療效果。當(dāng)然該方法不是對(duì)所有掌骨指骨骨折都是最好的方法，對(duì)橫行的非粉碎性嚴(yán)重的掌指骨骨折是較為實(shí)用的，易于為醫(yī)師和患者容易接受。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

作者以到白城市醫(yī)院就診的21例掌指骨骨折患者為研究對(duì)象，均經(jīng)X線(xiàn)攝影確診。患者中，男性14例，女性7例；年齡介于16～62歲之間，平均（中位）年齡46歲；從骨折性質(zhì)看，13例為開(kāi)放性骨折，8例為閉合性骨折；從骨折發(fā)生部位和數(shù)量看，單純掌骨骨折4例7根，單純指骨11例18根，掌骨和指骨同時(shí)骨折為6例12處骨折；因軟組織缺損行皮瓣修復(fù)術(shù)者3例，行皮片移植術(shù)者2例，所有患者既往無(wú)糖尿病史，都取得良好的治療效果，患者和醫(yī)師滿(mǎn)意。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 治療方法

掌骨背側(cè)克氏針門(mén)形折彎外加壓法：對(duì)于開(kāi)放掌骨骨折先止血、麻醉、沖洗、消毒鋪巾，使用止血帶，盡可能利用已經(jīng)開(kāi)放的創(chuàng)口，也可以背側(cè)切口，如兩相鄰掌骨同時(shí)骨折，可在兩掌骨間弧形切口，長(zhǎng)約2.0 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，避開(kāi)明顯靜脈，牽開(kāi)伸指肌腱，適當(dāng)切開(kāi)骨膜，清理骨折端軟組織，復(fù)位掌骨骨折，有時(shí)復(fù)位困難可另插克氏針撬撥，復(fù)位后設(shè)計(jì)進(jìn)針點(diǎn)，避免克氏針固定后影響皮膚縫合，也要避免克氏針穿過(guò)屈伸肌腱，閉合骨折也可術(shù)前消腫，C形臂手術(shù)X線(xiàn)機(jī)監(jiān)視下嘗試復(fù)位。在掌骨背側(cè)骨折端上下各0.8 cm左右處用1.5 mm克氏針垂直向掌側(cè)面鉆到對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)外，拔出克氏針，并粗略估計(jì)兩針孔間的距離，在該距離基礎(chǔ)上減去2 mm，這就是門(mén)形克氏針?lè)忾]端的長(zhǎng)度，這樣可以在門(mén)形克氏針進(jìn)入掌骨針孔時(shí)對(duì)骨折端有加壓的作用，將1.5 mm克氏針在中間折彎成門(mén)形，將門(mén)形克氏針的開(kāi)放端插入前準(zhǔn)備好的針孔中，封閉端距皮膚0.5 cm，開(kāi)放端由掌側(cè)皮膚穿出，距離皮膚1.0 cm處做小勾，剪斷多余的克氏針，如骨折不穩(wěn)定可打一不經(jīng)關(guān)節(jié)的斜向針。將針尾小勾用橡皮條加壓固定。骨折固定后如有血管、神經(jīng)、肌腱損傷逐一修復(fù)。有軟組織缺損可同時(shí)行皮片移植或皮瓣修復(fù)。

指骨及指間關(guān)節(jié)融合側(cè)方進(jìn)針外加壓法：同掌骨骨折術(shù)前準(zhǔn)備后，指骨骨折采用臂叢麻醉或者局部麻醉，不使用止血帶，開(kāi)放骨折可利用原創(chuàng)口復(fù)位，一些閉合骨折也可以在X線(xiàn)機(jī)監(jiān)視下克氏針撬撥閉合復(fù)位。切開(kāi)復(fù)位時(shí)，采用指?jìng)?cè)縱切口，長(zhǎng)約1.0 cm，切開(kāi)皮膚皮下組織后，手外科拉鉤拉開(kāi)，不干擾屈伸指肌腱，較少的干擾掌、背側(cè)血管和神經(jīng)支配，適當(dāng)切開(kāi)骨膜，顯露骨折端，清理軟組織后復(fù)位骨折，用1.5 cm細(xì)克氏針?lè)謩e在指骨骨折兩端上下各0.8 cm處的手指?jìng)?cè)方平行鉆孔，同上法將克氏針做成門(mén)形，門(mén)形克氏針?lè)忾]端長(zhǎng)度＜兩針孔距離2 mm，將門(mén)形克氏針固定在指骨骨折上，并在開(kāi)放端做小勾用橡皮條加壓，患指稍抬高便可克服克氏針尾妨礙鄰指的活動(dòng)。同樣如合并有血管、神經(jīng)、肌腱、軟組織損傷一并修復(fù)。在做指間關(guān)節(jié)融合時(shí)，按照術(shù)前設(shè)計(jì)的理想的角度將遠(yuǎn)近端修整成合適的角度，采用同指骨骨折固定的方法固定。手術(shù)后便可以在醫(yī)師的指導(dǎo)下早期活動(dòng)手指，主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)結(jié)合，可以促進(jìn)消腫，避免肌腱粘連，斜形針半個(gè)月可以拔針，門(mén)形1個(gè)月后拔出外固定針。

2 結(jié) 果

本組21例38處骨折平均隨訪6個(gè)月，均達(dá)臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)和X線(xiàn)骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，手指功能好。各患指屈曲指尖距離掌面＜1.5 cm，伸直0°～15°，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)手部功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]優(yōu)良率100%。

3 討 論

人手能夠完成各種復(fù)雜、精細(xì)的動(dòng)作，是因?yàn)榫哂袕?fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，在對(duì)手部骨折的治療也有比較高的要求。掌指骨骨折常是手外傷直接暴力的結(jié)果，手外傷中掌指骨骨折的發(fā)生率較高，約占全身骨折的10%，以開(kāi)放性骨折多見(jiàn)，且常伴有肌腱神經(jīng)血管等的合并損傷。在臨床中經(jīng)常看到手部骨折治療后期存在的關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連，甚至見(jiàn)過(guò)骨折成角后期因活動(dòng)導(dǎo)致的伸指肌腱或屈指肌腱磨損斷裂。手部骨折的治療應(yīng)滿(mǎn)足以下要求[3]：①力求解剖復(fù)位；②輕便又牢固的固定；③早期活動(dòng)與功能鍛煉。重建手的橫弓和縱弓，恢復(fù)手的支撐和力傳導(dǎo)功能。采用門(mén)形克氏針及橡皮條進(jìn)行外加壓法治療掌指骨骨折的理論依據(jù)主要是現(xiàn)代AO骨折固定理論，橫斷骨折對(duì)于骨折端的加壓可對(duì)骨折起到穩(wěn)定作用，對(duì)有的存在側(cè)方移位的骨折可加斜形克氏針固定。

門(mén)形克氏針加橡皮條固定手部骨折具有的優(yōu)點(diǎn)是：在復(fù)位時(shí)只要求有限切開(kāi)，不需要?jiǎng)冸x太多的骨膜，少損傷血運(yùn)，對(duì)軟組織損傷小，可以縮短骨折愈合時(shí)間，沒(méi)有鋼板外露的問(wèn)題；橡皮條在骨折縱向的壓力可以增加骨折的穩(wěn)定性，對(duì)于骨折端的加壓可以使骨折端緊密接觸，加快愈合[4-5]，手術(shù)后就可以在醫(yī)師指導(dǎo)下功能活動(dòng)；這種方法簡(jiǎn)單，不需要太多的設(shè)備，容易被更多的基層醫(yī)師接受，利于在基層醫(yī)院開(kāi)展；手外傷多發(fā)生于體力勞動(dòng)人群，對(duì)于患者治療成本低，且不存在二次取鋼板的問(wèn)題，這種方法容易被患者接受；閉合骨折可以加壓固定，開(kāi)放傷口又不影響換藥，術(shù)后可以早期活動(dòng)。

門(mén)形克氏針加橡皮條固定手部骨折具有的缺點(diǎn)是：這種方法具有一定的適應(yīng)證，對(duì)于大斜形或通過(guò)關(guān)節(jié)的斜形骨折、粉碎性骨折不適用；要長(zhǎng)期對(duì)針孔進(jìn)行護(hù)理，存在針孔感染的可能；外露的克氏針對(duì)手指的充分活動(dòng)有障礙，且有的患者在心理上不接受。本組病例的預(yù)后優(yōu)良率不排除與病例的選擇有關(guān)。

術(shù)后應(yīng)做好患者康復(fù)工作。康復(fù)治療的目是最大程度的功能恢復(fù)及最少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行早期指間關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌腱的滑動(dòng)訓(xùn)練。適度的練習(xí)會(huì)減輕局部腫脹，隨著局部腫脹及水腫的逐漸消退，關(guān)節(jié)的活動(dòng)度也進(jìn)一步改善，并且進(jìn)一步減少對(duì)肌腱滑動(dòng)及關(guān)節(jié)活動(dòng)的阻力。對(duì)于閉合性掌骨干骨折患者進(jìn)行早期功能鍛煉，可以早期的恢復(fù)功能及強(qiáng)度，并且不會(huì)對(duì)骨折愈合產(chǎn)生影響[6]。成功的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該是在維持骨折處穩(wěn)定的前提下，促進(jìn)局部軟組織協(xié)同運(yùn)動(dòng)，減少瘢痕形成。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，不要導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)或者骨折處移位。骨折處堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，可以減少疼痛，允許更大強(qiáng)度的練習(xí)。對(duì)于使用可氏針治療的骨折患者，相對(duì)于螺釘及鋼板內(nèi)固定的而言，在傷后前4周使用機(jī)械功能鍛煉應(yīng)謹(jǐn)慎。

門(mén)形克氏針及橡皮條進(jìn)行外加壓法是治療手部骨折的一種方法。但是因?yàn)槿耸纸馄实膹?fù)雜性和手外傷的復(fù)雜性，患者心理承受能力和經(jīng)濟(jì)承受能力不同，在治療手外傷過(guò)程中不能片面說(shuō)哪種方法最好，只要是能最大限度為患者恢復(fù)功能的、為患者減輕痛苦的方法是好的治療方法。

[1] 宋基學(xué),李曉峰,韓國(guó)瑞,等.應(yīng)用克氏針及膠皮帶外加壓治療掌指骨骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1988,(3):31-32.

[2] 潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[3] 張長(zhǎng)青,金東旭,施慧鵬,等.掌指骨骨折AO微型鋼板內(nèi)固定25例報(bào)告[J].中華手外科雜志,2002,18(2):71-72.

[4] 勞杰,顧玉東,徐建光,等.掌骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療[J].中華手外科雜志,2004,20(4):213-215.

[5] 王大麟,魏永祿,徐守成,等.掌指骨骨折微型鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨不連及畸形愈合的原因分析[J].實(shí)用手外科雜志,2001,15(1):16-17.

[6] Feehan LM,Bassett K.Is there evidence for early mobilization following all extra-articular hand fracture[J].Hand Ther,2004,17(3):300-308.

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1671-8194（2014）16-0182-02