頭皮銀屑病

孫彩虹 顧恒

·綜述·

頭皮銀屑病

孫彩虹 顧恒

頭皮銀屑病因為其影響美觀和治療困難而受到患者的重視。隨著現代醫學的發展，銀屑病的病因學、治療學研究都取得了很大的進步，針對頭皮銀屑病的治療也有了新進展。許多國家和地區相繼出臺了頭皮銀屑病的治療指南和意見［1-3］。2013年中華醫學會皮膚性病學分會銀屑病學組制定了2013版中國銀屑病治療指南［4］，對頭皮銀屑病的治療模式進行了闡述。本文綜述了目前國際上頭皮銀屑病的研究現狀。

一、流行病學

歐洲2009年推測銀屑病患病率為2%［1］，德國2010年報告為1.5%～2%［2］。與歐美國家相比，亞洲人群的銀屑病患病率相對較低。2011年東南亞報告約為0.3%［3］。我國銀屑病患病率較低，以1984年調查患病率0.123%和年發病率0.015%為基準，目前患病率為0.4%，約有患者513萬。近30年沒有全國的流行病學調查數據，根據2008年6個城市調查結果（患病率為0.47%）推算，我國現有患者624萬［4］。銀屑病患者雖然頭皮受累發生率很高，但相關流行病學資料很少，尤其在亞洲人群。歐洲報告頭皮受累在銀屑病中的比率為50% ～80%［1］。馬來西亞和中國臺灣的數據顯示，皮膚科門診患者中銀屑病占1.4%～2.7%，銀屑病患者中75%～90%累及頭皮［5-6］。另有研究顯示，漢族人群HLA-Cw6陰性銀屑病患者較陽性患者更易發生頭皮損害，這一點與高加索人群研究結果不一致［7-9］。雖然頭皮銀屑病的發病率在區域上稍有差異，但均具備以下3個特征［2］：在疾病初期及以后的發展階段，頭皮是最常見的受累部位；頭皮皮損可以發生在銀屑病的不同時期（初發、間歇期和慢性期）；在銀屑病的慢性病程中，頭皮病變頻繁發作。

二、臨床表現

銀屑病患者的頭皮皮損常與軀干四肢皮損同時存在，也可為僅有的臨床表現。部分患者的鱗屑非常嚴重，給患者帶來生活上的不便，甚至可影響到頭發的梳理。區別于軀體皮損，頭皮銀屑病瘙癢明顯，劇烈搔抓可誘導皮疹同形反應，有學者認為這是造成頭皮皮損不對稱分布的原因之一。搔抓可能造成脫發，但頭皮銀屑病不會直接導致患者脫發［10-11］。瘙癢、鱗屑和束狀發可嚴重影響患者生活質量與工作能力［2］。

三、疾病嚴重度與生活質量評價方法

隨著人們生活水平的提高和社會交往的進步，頭皮銀屑病與患者生活質量關系日益受到重視。目前，評價頭皮銀屑病嚴重程度與生活質量的方法主要有銀屑病頭皮嚴重指數（psoriasis scalp severity index，PSSI）， 頭皮改良 PASI評分（scalp-modified PASI，S-mPASI），頭皮指數（Scalpdex），醫生對病情整體評分（physician′s global assessment，PGA）以及患者對病情整體評分（patient′s global assessment）等［2］。

1.S-mPASI：使用5分尺度法（0=無癥狀，4=很嚴重）評估個體的每一癥狀（紅斑、鱗屑和浸潤），3個指標值相加與頭皮受累面積分相乘（0=0，6=90% ～100%），得到的積分最后除以10，這一評分的分值范圍0～7.2。

2.PSSI：與S-mPASI方法一致，區別是積分不除以10，因此分值范圍0～72。

3.PGA：半定量檢測皮損的嚴重度，使用5、6或7分量表（如7分量表：0=無皮損，6=嚴重皮損）。比較治療前、中、后的紅斑、鱗屑和（或）浸潤的平均皮損嚴重程度評分情況，計算癥狀的改善程度。常用于銀屑病研究，可分為靜態PGA和動態PGA，后者主要檢測與以前評分的對比改善情況。

4.患者對病情整體評分：與靜態PGA相似，患者自身評估皮損嚴重度，使用5、6或7分量表（如5分量表：0=無癥狀，4=非常嚴重）。動態患者整體評分主要檢測與以前評分的對比改善或加重情況（-2=更嚴重；-1=中度加重；0=無變化，1=輕微改善；2=顯著改善）。

5.頭皮指數：評價頭皮疾病患者的生活質量，共包括23項條目，涉及與疾病相關的癥狀、功能和情感方面，采用5分法（0=從來沒有，25=很少，50=有時，75=常常，100=總是）問卷記錄近1個月來的可能的回答，這一評價尺度可信、有效和簡潔，整個評估需要5～10 min完成［12］。

在皮損嚴重度評估方面，S-mPASI、PSSI等方法客觀準確，但步驟繁瑣，耗時長，一般在臨床研究中應用。2009年歐洲共識［1］推薦的方法在常規臨床實踐中更為簡潔、實用。該方法根據紅斑、鱗屑、瘙癢的程度和皮損的厚度將頭皮銀屑病劃分為輕、中、重度。輕度：頭皮受累面積＜50%，輕度紅斑、鱗屑，輕度增厚（輕微或無浸潤），輕度瘙癢；中度：頭皮受累面積＜50%，中度紅斑、鱗屑，中度增厚（有些浸潤），輕到中度瘙癢；重度：頭皮受累面積＞50%，重度紅斑、鱗屑，重度增厚（廣泛浸潤），中到重度瘙癢，瘢痕性脫發，皮損不局限于頭皮。

在患者生活質量評價方面，常規臨床實踐中使用的綜合評價是PGA評分，它的缺點是沒有定義每一尺度的嚴重度標準。最近，Oostveen 等［13］和 Sampogna 等［14］分別評價了頭皮指數在兒童和成人銀屑病中的應用價值。研究均證實，頭皮指數評價方法具有很好的內部一致性、可靠性以及頭皮皮損改善后患者心理期望方面改變的敏感性。

四、治療

雖然頭皮只占全身體表面積的4%～5%，但頭皮銀屑病對患者的自信心和社會認可度等產生負面影響，因此患者期望“快速、便捷、持久”的治療方法。頭皮局部用藥因為美容問題而受到限制，如使頭發變油或變干、染色、異味等。因此治療方法需兼顧便于清洗、美容等特性。近年來，適合于頭皮用藥的劑型如凝膠劑、洗發劑、泡沫劑已相繼問世。但真正針對頭皮銀屑病的平行、隨機雙盲對照的標準化研究尚少。歐美國家已制定出相關的指南，東南亞國家銀屑病協會已于2011年在韓國首爾達成共識，局部治療是頭皮銀屑病的一線治療，病情嚴重者可考慮系統用藥，特別強調應重視頭皮銀屑病對患者生活質量的影響，強調治療的長期性及由此帶來的安全性和費用問題［1-3］。

1.局部治療：頭皮銀屑病局部治療包括糖皮質激素、維生素D類似物、維A酸類、焦油類、地蒽酚、水楊酸等制劑。水楊酸類、焦油類、地蒽酚類因其刺激性、有異味和染色等問題，限制了其在頭皮部位的應用。針對頭皮治療的新劑型包括泡沫劑、洗發劑等。泡沫劑常含有乙醇，可導致刺激反應。洗發劑乙醇含量較少，短時間接觸頭皮，刺激性小，每天使用1次。新型卡泊三醇泡沫劑滿足了較多患者喜歡選擇清爽、不油膩制劑的需要。Feldman等［15］評價了0.005%卡泊三醇泡沫劑對頭皮銀屑病的療效和安全性，363例受試者被隨機納入為期8周的多中心、雙盲、安慰劑對照的平行Ⅲb期研究，評價的終點指標是治療8周時兩組觀察者綜合評分（ISGA）為0（清除）和1（幾乎清除）的患者占本組患者的百分率，結果顯示，8周時卡泊三醇泡沫劑組40.9%的患者達到治療終點，安慰劑組僅為24.2%，在治療的2周和4周時也可觀察到組間的顯著差異。兩組的不良反應均較低。

Mason等［16］系統搜索電子數據庫，共26個局部治療頭皮銀屑病的隨機對照研究，8 020位受試者納入Meta評價系統。研究采用多種方法檢測來評價銀屑病嚴重度的改變，結合使用標準平均差指標和整體評估6點量表（1：非常不滿意，2：不滿意，3：有些不滿意，4：有些滿意，5：滿意，6：非常滿意）作為補充說明。結果顯示，在有效性方面，超強效和強效糖皮質激素治療在維生素D3衍生物之前使用，與單獨外用維生素D3衍生物相比，PGA改善率高10%。維生素D3衍生物聯合強效糖皮質激素比單一糖皮質激素治療更強效（6點量表改善率高3%）。研究中的治療中斷和不良反應發生率均較低，與安慰劑組相似，未發現因外用糖皮質激素治療直接導致皮膚萎縮的不良反應。研究顯示，糖皮質激素比單用維生素D3衍生物更有效，而糖皮質激素與維生素D3衍生物聯合治療比單用糖皮質激素治療有更好的療效，此三組的耐受性相似，但需深入研究來提供長期使用糖皮質激素的維持治療和安全數據。目前具有長期研究資料的劑型只有糖皮質激素與維生素D3衍生物的復方凝膠制劑和維生素D3衍生物的搽劑，一項為期52周的長期研究表明，按需使用倍他米松和維生素D3衍生物的復方凝膠制劑具有良好的療效及安全耐受性［17-18］。

頭皮銀屑病的維持治療以及相關治療費用問題也是頭皮銀屑病治療研究的重要方面。歐洲頭皮銀屑病專家共識中將頭皮銀屑病的治療分為起始治療和維持治療兩個階段。西班牙頭皮銀屑病專家共識［17］及亞洲頭皮銀屑病專家共識［3］中也明確提出了頭皮銀屑病維持治療的概念，亞洲共識中提到倍他米松聯合卡泊三醇長期使用安全，沒有糖皮質激素相關的皮膚萎縮，因此可以用來進行維持治療。Saraceno等［19］對比卡泊三醇/二丙酸倍他米松凝膠治療頭皮銀屑病1周2次的維持治療與需要時用藥的療效。904例頭皮銀屑病通過篩查和在基線時隨機1∶1分為兩組，A組每周2次維持治療,B組為需要時用藥。在基線、2、4、8和12周時進行臨床評價。結果共有885例患者入組，A組441例，B組444例。2周起，兩組較基線時顯著臨床改善，8周和12周時，A組與B組相比，顯示有更好的臨床反應。因此，卡泊三醇/二丙酸倍他米松凝膠治療頭皮銀屑病，1周2次的維持治療與需要時用藥相比，更有效并與較低的復發率相關。Feldman等［20］比較局部單一使用卡泊三醇/二丙酸倍他米松混懸液和使用其他多種劑型的資源利用和費用。結果顯示，單一外用藥物治療的患者有顯著低的復發率，銀屑病相關的健康費用減少，門診就診次數減少，系統用藥少。亞洲專家共識中強調，在亞洲，費用問題可能是影響外用藥物有效治療的重要障礙，不僅僅涉及到藥物本身的價格問題，還包括監測不良反應以及誤工的費用等［3］。

因此，針對頭皮銀屑病，局部外用糖皮質激素治療起效較快，輕中度患者可選擇短時間作用的劑型如洗發劑、泡沫劑和凝膠制劑，而中重度頭皮患者則選用乳膏。與軀干四肢相比，頭皮不易出現糖皮質激素引起皮膚萎縮和毛細血管擴張、紫癜等不良反應［1］，但強效糖皮質激素長期使用可導致不良反應的發生，推薦短期或長期間歇使用強效糖皮質激素。長期使用維生素D3衍生物不會出現皮膚萎縮，但在初始治療的幾周內需關注藥物的刺激反應，且該類藥物起效較慢。德國頭皮銀屑病指南推薦的首選局部治療方法［2］是局部糖皮質激素和維生素D3衍生物的聯合治療。

2.二線系統治療：頭皮皮損嚴重，也常伴有較重的身體皮損，此時才考慮使用二線系統治療。常用的治療方法包括阿維A、環孢素、甲氨蝶呤和生物制劑等等。實際上，頭皮銀屑病常伴隨著中重度的軀體皮損，系統治療時，通常頭皮病變隨著軀干和四肢皮損的緩解而減輕。目前的文獻尚無針對頭皮銀屑病的系統治療研究數據，這也是將來頭皮銀屑病系統治療標準化研究的需要。

五、展望

近年來，針對頭皮銀屑病治療產品的研發，使得頭皮銀屑病治療手段更為豐富，但需要更深入地、長期地臨床對照研究以進行客觀評價。目前頭皮銀屑病流行病學資料匱乏，需要開展相關的科研調查以便掌握流行動態。皮膚科醫生需重視頭皮銀屑病給患者帶來的生活質量下降和心理問題，幫助患者積極控制皮損，提高生活質量。

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2013-12-25）

（本文編輯：顏艷）

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.011.025

212002江蘇省鎮江市第一人民醫院皮膚科（孫彩虹）；中國醫學科學院北京協和醫學院皮膚病研究所（顧恒）

顧恒，Email：guheng@aliyun.com