多種生物學指標在結核性胸膜炎診斷中的研究進展

梁小朋 彭德虎

（廣州市胸科醫院，廣東 廣州 510095）

多種生物學指標在結核性胸膜炎診斷中的研究進展

梁小朋 彭德虎

（廣州市胸科醫院，廣東 廣州 510095）

結核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TP）是肺外結核最常見的一種，也是我國滲出性胸膜胸腔積液中最常見的病因。目前，由于缺乏有效的診斷指標，結核性胸膜炎的診斷仍然是一個挑戰。因此，開展結核性胸膜炎相關的高特異性、敏感性的診斷指標的研究顯得尤為重要。本文對結核性胸膜炎胸水的多種生物學指標的研究及診斷方法作一綜述。

結核性胸膜炎；生物指標；診斷

1 體液免疫檢測

1.1 腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）

腺苷脫氨酶是嘌呤核苷代謝中重要的酶類，屬于巰基酶，是一種與機體細胞免疫活性有重要關系的核酸代謝酶，目前已廣泛應用于結核性胸腔積液的鑒別診斷，由于其臨臨界值尚不確定從而影響了陽性結果的判斷。有研究顯示ADA臨界值＞ 40 U/L在診斷結核性胸膜炎的敏感性為89.7%，特異性為28.8%。有研究發現，非結核性滲出性胸腔積液的ADA水平也常超過了40 U/L。有報道顯示胸水中ADA為95 U/L作為臨界值在其特異性、敏感性分別為69.2%、69.2%。因此，有人提出的胸腔積液ADA的最佳臨界水平為95 U/L；同時提出必須考慮患者的年齡因素。年齡＜35歲、ADA＜40 U/L的患者是結核性滲出性胸腔積液的可能性較小。有些研究提示隱匿的結核性胸膜炎可能被診斷為非特異性胸膜炎的患者ADA水平常＜50 U/L。

1.2 結核抗體檢測（ATA）

胸腔積液的ATA檢測方法操作簡便，反應快速，不需要特殊儀器，成本低廉，易推廣。有文獻報道我國胸水中ATA敏感性和特異性分別為62%和93.1%[1]。還有研究提示血結核抗體陰性而胸腔積液結核抗體陽性，有助于單純性結核性胸膜炎的診斷；單純性結核性胸膜炎組胸腔積液結核抗體主要來自于胸腔局部免疫反應。ATA雖然是一項傳統的檢測方法，但其臨床診斷作用仍不可小視。

2 細胞學免疫檢測

2.1 趨化因子CXCL12

趨化因子CXCL12的來源主要是胸膜間皮，肺部血管的內皮細胞，支氣管的上皮細胞，巨核上皮樣細胞，和巨噬細胞，它們對于CXCL12的著色是肯定的。CXCL12隱含在一些胸水的疾病中，特別是在那些T細胞間接免疫的疾病中扮演著決定性的因素。有研究顯示CXCL12在結核性胸膜炎中、非結核性胸膜炎和健康個體血漿中無顯著差異，但胸腔積液中結核組[（4456±1013）pg/mL，n=15]顯著高于非結核組[（2851±1229）pg/mL，n=45] （P＜0.01）。對于結核性胸膜炎的診斷，其敏感性和特異性分別是60.0% 和93.2%（臨界值是4600 pg/mL）。目前仍處在研究階段，還未在臨床中使用。胸腔積液中CXCL12的檢測有望成為診斷結核性胸膜炎的重要參考指標。

2.2 脂阿拉伯甘露糖（L ipoarabinomannan，Lam）

脂阿拉伯甘露糖是分枝桿菌屬所特有的菌壁成分，具有菌屬特異性，能夠大量分泌且具有較高的免疫性，當人體感染結核桿菌后，免疫系統便會對此種抗原產生特異性抗體IgG，及抗脂阿拉伯甘露糖的抗體（LAM-IgG）。因此，臨床上檢測其含量，特別是聯合檢測結核分枝桿菌DNA和LAM-IgG，對于診斷結核性胸腹腔積液有一定的臨床應用價值。

3 分子生物學檢測

核酸擴增試驗（nucleic acid amplification tests，NAATs）病原體的分子生物學檢測（DNA與mRNA）傳統的細菌學檢查在結核性胸膜炎的診斷上缺乏敏感性和時間消耗較長。核酸擴大試驗使用核酸探針擴大了結核分枝桿菌的特有的核酸序列，在臨床胸水樣本中能夠直接檢測結核分枝桿菌。有研究顯示胸水核酸擴大試驗特異性91%，敏感性76.5%。幾乎相似的結果也在另一項系統觀察和40個研究者的Meta分析中得出。理論上，NAATs敏感性及特異性都較高，但是，臨床上結果并非如此，胸水中的各種限制因素和分枝桿菌細胞內扣押等原因可能是造成其敏感性低及假陰性的原因。NAATs在不同臨床研究中的結果的不一致和昂貴的費用限制其臨床應用。在臨床中，NAATs陽性并不是結核性胸膜炎的確診條件，只是診斷中的一項參考指標。

4 腫瘤標志物

糖類抗原Ca125，它可存在于各種胚胎體腔上皮來源的組織中，在正常人血清中CA125含量甚微。有文獻報道，Ca125在結核血清中有升高改變。其產生機制目前尚不明確。有待進一步研究。目前特異性不高，未列為診斷結核性胸膜炎的依據之一，需結合其他實驗室檢查的結果綜合判斷，在與惡性胸水的鑒別診斷中有一定的臨床意義。

目前趨化因子CXCL12和ELISA IgA MT10.3-MPT64仍在研究中，其敏感性和特異性有待在臨床中進一步觀察。IGRAs實驗結果是對結核感染的判斷，陽性結果包括了活動性結核與潛伏結核感染的可能，需要結合臨床來確診是否是結核病患者。有學者提出熒光ELISPOT技術，能在單細胞水平同時檢測兩種甚至多種細胞因子，且不會造成斑點混色無法識別，在保證高敏感度同時大大提升了ELISPOT技術的應用價值，有望更準確診斷結核感染狀態。希望未來可以通過對胸水標本的檢測可以直接得到活動性結核的判斷結果，且特異性和敏感性都在95%以上。新型蛋白質及MicroRNA也為我們在分子生物學方向的研究指出了新的目標。總之，未來加深對胸水中相關的高特異性、敏感性的診斷指標的研究是尤為重要。

[1] 周仲偉,楊小燕.胸膜活檢在結核胸膜炎診斷中的意義[J].四川醫學,2004,25(7):816.

R521.7

A

1671-8194（2014）16-0090-01

[7] Polyzos S A,Kountouras J,Zafeiriadou E,et al.Effect of spironolactone and vitamin E on serum metabolic parameters and insulin resistance in patients with nonalcoholic fatty liver disease[J].J Renin Angiot Aldost Sys,2011,12(4): 498-503.