101例胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷手術治療

王端勛 閆小磊 朱 光 閆興德 閆國富 候 磊

河南鹿邑縣人民醫院骨科 鹿邑 477200

胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷在臨床上是比較常見的，往往會留下比較嚴重的后遺癥。自1999—2010年，對101例胸腰段脊柱骨折并脊髓損傷病人進行手術治療，收到較好效果，現總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組101例中均為胸9至腰2段椎體骨折合并脊髓神經損傷。男69例，女32例，年齡21～62歲。傷后就診時間最短30min，最長1周，平均2d。致傷原因：高處墜傷68例，重物砸傷12例，交通事故傷19例，其他2例。脊髓完全損傷26例，不全損傷62例，僅有肌力和感覺減退13例。傷后6h內急診手術治療35例，24h內手術47例，1～3d手術治療12例，3d后手術7例。均采用脊柱骨折后路椎管減壓，脊髓神經探查及釘棒椎弓根內固定手術治療。

1.2療效評定標準優：椎體骨折的高度基本恢復，雙下肢肌力在四級以上，感覺基本上完全恢復，二便功能接近正常，恢復正常工作；良：椎體的高度大部分恢復，雙下肢肌力感覺大部分恢復，二便功能尚可，生活可以自理；差：椎體高度恢復小于1／2，感覺運動無恢復，二便功能喪失，生活不能自理。

1.3治療效果本組101例，均得到滿意隨訪。按上述標準評定：優32例，占31.7%；良52例，占51.5%；差17例，占16.8%。本組優良率達83.2%。對療效差的17例病人中，術中均發現脊髓明顯受壓，硬膜內探查可見脊髓完全橫斷傷。

2 治療方法

在連硬外麻醉或全身麻醉下施行手術，取俯臥位脊柱后正中切口。在剝離顯露椎板時，要先從正常椎體開始顯露，上下椎體向骨折椎體小心剝離，以防因椎板骨折操作不慎造成脊髓的再損傷；在骨折椎體的上下椎體的上關節突的項背部與相應橫突中點偏上為進針點，先放入定位針，C型臂透視確認位置后再分別植入相應的椎弓根螺絲釘；要防止進入椎管造成脊髓醫源性的損傷。最后放置合適長度的并且預彎的棒體，注意此時不要再撐開椎體距離，因為靠棒的弧度和釘的角度就足以可以糾正骨折椎體的楔形改變。否則，容易造成脊柱的不穩定。如果合并椎體滑脫，可以增加椎體固定的節數。

釘棒固定以后，行椎管探查術，要從兩端正常的椎管進行減壓，開始要先使用小型號的椎板咬骨鉗，減壓要徹底，尤其是與上位椎體交接處，往往是椎管最狹窄的部位。術中生理鹽水沖洗時不要對著硬膜；如果椎管內術前發現有較大的骨折塊，可以從一側側前方進行減壓，小心將骨塊進行復位，注意不要損傷脊髓，一般情況下前方的骨塊在釘棒固定后會自動部分復位，因為后方已經減壓，不處理稍微突出于椎管的骨塊，也不會造成脊髓神經壓迫，如果一味的追求骨塊處理的話，會失得其反，造成脊髓不必要的損傷。

3 治療體會

對于脊柱骨折病人，要注意防止脊髓再損傷的發生，因為骨折造成脊柱的不穩定性，失去了對脊髓的保護功能。所以在搬動病人時要注意平板樣的挪動和整體翻身，一旦在傷后出現脊髓損傷癥狀或癥狀加重者，是急診手術的適應證。不可消極的觀察治療，貽誤脊髓神經恢復的最佳時機。Denisa等［1］認為，對于無神經損傷的胸腰椎不穩定性骨折有以下表現時也應該手術治療：（1）在側位X線片上有超過50%的椎體高度喪失；（2）側位X線片有超過20%的后突畸形；（3）在CT片上有超過40%的椎管侵犯。

胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經損傷，魏富鑫等［2］通過生物力學測試比較表明，單節段固定與雙節段固定均能明顯提高失穩模型的穩定性，重建骨折脊柱的正常序列及即可穩定性。所以在臨床上都應該積極的早期手術探查并恢復骨折脊柱的穩定性，解除骨塊或血腫對脊髓的壓迫越早，脊髓恢復就越快越完全，殘留下的脊髓損傷后遺癥就越少，癥狀就越輕；一般應在脊髓損傷壞死前6h內手術，最遲不超過24 h，否則脊髓變性就不再容易恢復。

胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經損傷早期手術治療，即使神經功能沒有恢復，也有手術的必要，因為糾正了脊柱畸形，恢復了脊柱的穩定性，減少了長期畸形造成的后關節紊亂及退行性的關節炎，遺留遠期頑固性的腰背痛，因此大多數學者還是主張早期復位，且能取得良好療效；也有學者認為，胸腰椎屈曲型壓縮骨折壓縮程度在30%以上，爆裂性的骨折在25%以上，以及受傷時間2周以內者均適合手術治療［3］。

總之，胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的病人，如果治療不當，往往會貽誤治療時機，造成脊髓損傷不能恢復或恢復不理想，尤其是不完全性脊髓損傷僅僅是因為局部壓迫造成的，更應該行早期手術治療，才能爭取恢復的機會。即使是完全性的脊髓損傷，也應該爭取早期手術探查治療，為脊髓功能的恢復創造條件。

［1］Denisa OA，Shaffrey CI，Jane JA，et al.Surgial approches for the correction of unstable thoracolumbar bust fracture：a retrosoective analysis of treatment outcomes［J］.J Neurosurg，1995，83（6）：977.

［2］魏富鑫，劉少喻 .單節段與雙節段椎弓釘固定胸腰椎單椎體骨折的生物力學比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，17：46.

［3］沈宏生，平進忠，段松 .椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22（10）：856.