不同手術方法在顱內動脈瘤中的臨床應用

隗世波

武漢科技大學附屬漢陽醫院神經外科 武漢 430050

顱內動脈瘤多指顱內動脈管壁上的異常膨出，是僅次于腦血栓及高血壓腦出血的腦血管疾病，多發年齡40～60歲的中老年婦女。顱內動脈瘤臨床表現主要為蛛網膜下腔出血，伴意識障礙、劇烈頭痛，部分伴有不同程度的神經功能障礙。其發病原因至今尚不明確，臨床治療方式主要為手術治療［1］。主要有顯微外科手術處理及血管內治療。合理評估患者病情，采用高效安全的治療方法，對促進患者良好預后意義重大。隨著顯微外科技術、血管內治療技術以及麻醉、影像學及儀器的日益先進，開顱手術夾閉的風險明顯降低，為顱內動脈瘤提供了有效的治療途徑。而隨后引入的血管內栓塞技術治療，避免了開顱手術，且能降低動脈瘤再破裂的危險，被稱作夾閉手術的替代方式。但是目前國內對顱內動脈瘤的治療選擇仍尚無統一標準。本文就我院160例顱內動脈瘤患者分別采用兩種治療方式，觀察療效，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取我院2010－06—2012－06神經外科收治的顱內動脈瘤患者160例，男71例，女89例，年齡36～62歲。所選患者均經過CTA及DSA或MRA檢查，結合臨床表現明確診斷為顱內動脈瘤；術前動脈瘤病情Hunt－Hess分級具體為Ⅰ級28例，Ⅱ級66例，Ⅲ級59例，Ⅳ級4例，Ⅴ級3例。2組患者間年齡、性別等無明顯差異，有可比性。

1.2治療方法所有患者均經過神經外科及介入科醫生閱片，依據腫瘤的不同部位及形態，結合患者家屬意見制定治療計劃，主要采取顯微外科手術夾閉和血管內治療兩種治療方法。術后患者給予常規擴血管、擴容處理，出院后囑其門診復查腦血管造影DSA，明確病情轉歸。

1.2.1 顯微外科手術治療：本組80例患者進行顯微外科治療。患者進行靜脈全身麻醉，頭架固定。維持術中的血壓在偏低于正常的水平。根據動脈瘤的不同部位，采用不同的手術入路，具體為顱內前循環動脈瘤采用顳下入路，椎基底動脈瘤采用枕下及外側入路；小腦后下動脈瘤采用枕下經枕髁入路等。經手術入路開顱后，進行顯微外科操作。操作中先處理高顱內壓，后進行分離動脈瘤并夾閉。夾閉腫瘤的方式主要有瘤體頸部夾閉、夾閉并包裹、動脈瘤夾閉后切除、載瘤動脈夾閉等方式。

1.2.2 血管內介入治療：本組進行血管內介入治療患者80例，其中行窄頸動脈瘤治療36例，在支架輔助栓塞寬頸動脈瘤治療21例，球囊輔助栓塞動脈瘤23例。窄頸動脈瘤治療具體操作為：采用Seldinger技術于右側股動脈置入6F導管引導管，經導絲指引進入載瘤動脈近端。利用三維重建圖像，在路徑圖指引下進入動脈瘤內，一般以進入中外三分之一為宜。導管置入后，利用3D技術，將3D彈簧圈慢推入動脈瘤內成籃，后以微彈簧圈進行籃內栓塞。栓塞過程中隨時造影明確栓塞情況。在支架輔助栓塞寬頸動脈瘤具體操作為：同上置入8F因導管，進入載瘤動脈近端。栓塞過程中，確保支架跨越動脈瘤瘤頸部超過4mm以上，避免突入動脈瘤。支架與微導管的關系可以是平行存在，也可以是微導管在支架網眼內穿插入動脈，彈簧圈經微導管送入動脈瘤內進行栓塞。球囊輔助栓塞動脈瘤具體操作：同上置入8F引導管，進入載瘤動脈。在8F長鞘處置入高順應性球囊和微導管，球囊跨越動脈瘤頸進入動脈瘤內，充盈球囊后，彈簧圈經微導管進入瘤內進行栓塞。

1.3評估療效所有患者隨訪，記錄病死率及并發癥發生情況。依據改良Rankin量表評估患者療效。改良Rankin具體評分標準為：術后恢復良好，Rankin評分為0～2分；術后功能障礙，改良 Rankin評分為3～5分；死亡，評分為6分。

2 結果

所選160例患者，血管內治療組術后恢復良好76例（95%），功能障礙3例（3.8%），死亡1例（1.2%）；顯微外科手術夾閉組恢復良好71例（88.75%），功能障礙6例（7.5%），死亡 3例（3.75%）。

3 討論

顱內動脈瘤病死率高，嚴重危害人類的生命健康。臨床上應積極采取有效措施進行治療，當前主要的治療方式是手術治療。顱內動脈瘤通過CTA、MRA及DSA明確診斷，并進行病情分級。病情分級Ⅰ～Ⅱ級時，應選擇早期手術，病情分級Ⅲ級以上患者手術時機依據具體的病情選擇。患者出現顱內壓增高、腦水腫，考慮動脈瘤顯露困難等急性期表現，應保守處理維持患者病情平穩，待患者病情穩定后選擇手術治療。相關研究報道，顱內動脈瘤出血后第一個24h是再出血的高峰期，其2周內再出血率高達27%。隨著影像學、顯微技術的發展，部分學者建議早期或者超早期行顱內動脈瘤手術。有學者通過研究分析，顱內動脈瘤出血3d內，排除呼吸不好、雙側瞳孔散大等情況，均應實施早期或超早期手術治療，夾閉動脈瘤，減少再出血的危險。早期手術能早期清除顱內血腫，行腦室引流促使顱內壓降低，減輕顱內動脈痙攣的發生。而顱內動脈瘤出血3d后，應在患者病情穩定后考慮手術處理。目前顱內動脈瘤的主要治療方法有顯微外科手術治療及血管內治療［2］。

隨著血管內治療技術的改進，不斷出現的新的栓塞材料及先進的微導管，為顱內動脈瘤提供了越來越多的治療方式。顱內動脈瘤采用手術夾閉或是血管內栓塞，至今尚無明確定論。具體治療方式應結合醫療單位實際情況及患者自身條件進行選擇。醫療單位血管內治療技術先進，患者能承受費用的情況下，在診斷明確后應先行血管內栓塞治療。血管內治療技術薄弱醫療單位，對前循環動脈瘤應首選手術夾閉動脈；而對后循環動脈瘤應首選血管內治療；顱內動脈正在出血患者，病情分級在Ⅰ～Ⅱ級仍按照上述原則選擇手術方式，Ⅲ級以上患者，若出血量較少形成血腫不大，診斷后首選血管內栓塞，而出血量較多形成血腫較大時診斷后應先置球囊導管與載瘤頸內動脈側，及早選擇去骨瓣減壓、開顱血腫清除以及動脈瘤夾閉術。根據患者年齡、動脈瘤病情分級、動脈瘤出血量以及動脈瘤的大小、有無破裂出血的等情況，具體選擇適宜的手術方式，提高患者療效，利于患者預后恢復。在手術過程中，還應結合患者的高血壓史、并發內科疾病、動脈瘤部位深淺及動脈血管痙攣等因素。

［1］王俊，劉立軍，黨燕威，等 .顱內動脈瘤破裂出血危重患者的急診手術治療［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16（12）：37－38.

［2］盧旺盛，田增民，于新，等.50例顱內動脈瘤的臨床治療分析［J］.海軍總醫院學報，2010，23（3）：138－140.