創傷性急性硬膜下血腫術中并發硬膜外血腫40例臨床分析

張 翔

江蘇宜興市人民醫院神經外科 宜興 214200

急性硬膜下血腫是臨床上顱腦損傷中較為常見的病癥，病情危急，需要及時行手術治療，且術中并發硬膜外血腫未得到有效處理將延誤病情，遲發性硬膜外血腫發生率占對稱性腦挫裂傷硬膜外血腫的15%～20%［1］，增加術后致殘率及病死率。本研究對2011－06—2013－04我院收治的40例創傷性急性硬膜下血腫術中并發硬膜外血腫患者的臨床資料進行回顧性分析，并探討其治療策略。現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2011－06—2013－04我院收治的40例創傷性急性硬膜下血腫患者，男30例，女10例；年齡18～69歲，平均35歲。致病原因：高處墜落傷12例，車禍傷13例，摔傷6例，打擊傷4例，其他原因所致傷5例。40例患者均診斷為中重度顱腦損傷，采用格拉斯哥評分（GOS），其中評分5～8分者29例，9～12者11例。術前對40例患者行凝血功能檢測，D－二聚體濃度均出現增高，平均值6.5μg／mL，高于正常參考值0～0.3μg／mL，凝血三項檢查在正常范圍。術前患者均行頭顱CT檢查明確血腫部位、出血量變化、腦室受壓、中線結構受壓移位及血腫密度，40例患者均出現不同程度的腦挫裂傷或腦腫脹，中線結構受壓移位，但均未出現硬膜外血腫。所有患者入院時均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓癥狀。

1.2治療方法首次手術，所有患者均根據顱腦CT所確定的血腫部位及中線結構移位，在全麻情況下行顱內血腫清除減壓術，術中腦壓較高，清除血腫及挫傷腦組織時，腦內壓未出現明顯增高，在止血及硬膜縫合過程中出現腦內壓急劇增高，腦組織膨脹，且趨勢明顯。簡單對手術視野進行探查，并確定麻醉等方面無異常后迅速關顱。術后CT復查發現并發硬膜外血腫，速行硬膜外血腫清除術。

2 結果

所有患者經過硬膜外血腫清除術治療后，6例死亡，對余34例患者進行隨訪觀察，隨訪時間6個月，采用格拉斯哥評分（GOS），病情嚴重或植物狀態生存者18例，致殘較輕及恢復良好者16例。

3 討論

硬膜下間隙并非真正的游離腔隙，而是由硬膜內層的一層與蛛網膜外層結合的扁平細胞在壓力作用下分裂而成的，其內不存在流動液體［2］。但此結構特點會限制液體在硬膜下流動，若發生急性硬膜下血腫，必須及時開顱清除血腫去骨瓣減壓，否則會出現高致殘率和病死率。且術中會發生硬膜外血腫或術后并發癥，都應得到及時的處理［3－4］。

本組40例病例發生術中急性硬膜外血腫，分析原因可能為：腦膜動脈或靜脈、板障靜脈、靜脈竇的破裂會導致急性硬膜外血腫。若動脈出血破裂，血腫會在3h內出現，多出現早且快。患者入院時CT檢查較為及時，血腫可能還未形成。腦挫裂傷繼發硬膜下血腫和腦腫脹導致顱內壓增高，部分腦膜靜脈、板障靜脈、靜脈竇的破裂患者顱內壓增高暫時無表現。但手術中顱內壓在開顱減壓處理后降低或脫水劑作用，此時未表現出的硬膜外血腫得以顯現；D－二聚體為交聯纖維蛋白的特異性降解產物，D－二聚體在血液中濃度增高，說明有纖維蛋白的形成和降解，即出現繼發性纖溶現象。顱腦損傷可以激活凝血系統使機體處于高凝狀態，隨后發生繼發性纖溶亢進而嚴重影響顱腦損傷患者的預后恢復。也有研究證實，顱腦創傷患者死亡比例中全部出現凝血功能的改變，存活者有超過一半病例出現凝血功能障礙，顱腦損傷患者凝血功能及GCS評分與患者預后有相關性［5］。本組40例患者D－二聚體均明顯高于正常值范圍，GCS評分5～8分者29例，9～12者11例，也說明，D－二聚體及GCS評分對判斷預后具有參考價值。

在臨床診斷方面，需要根據受傷機制、手術前后臨床體征和一些影響學資料綜合分析。對創傷性急性硬膜下血腫術中并發硬膜外血腫患者的病情進行密切的術前及術中觀察，行及時的CT檢查，對疾病的早期發現和處理有幫助，進而減少病死率及致殘率。

［1］王忠誠 .神經外科學［M］.北京：北京科學出版社，2000：391－393.

［2］楊濤，劉建恒 .創傷性急性硬膜下血腫快速消散29例［J］.天津醫藥，2011，39（9）：859－860.

［3］Bullock MR，Chesnut R，Ghajar J，et al.Surgical management of acute subdural hematomas［J］.Neurosurgery，2006，58（3Suppl）：S16－24.

［4］中國醫師協會神經外科醫師協會 中國神經創傷專家委員會 .中國顱腦創傷外科手術指南［J］.中華神經外科雜志，2009，25（2）：100－101.

［5］沈光建，許民輝 .創傷性急性硬膜下血腫一些CT改變與GCS、預后關系的對比研究［J］.創傷外科雜志，2001，3（1）：22－24.