腹腔鏡下腦室－腹腔分流術(shù)治療腦積水的療效觀察

許亦群 儀立志 賈 軍 葉 宇 劉政委 陳 委 尹夕龍 石小峰

廣東深圳市龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518116

腦積水是由各種原因引起腦脊液（CSF）正常循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)腦脊液不斷增加，腦室逐漸擴(kuò)大，伴或不伴顱內(nèi)壓增高。腦室－腹腔分流術(shù)（ventriculoperironeal shunt，VPS）是治療各種腦積水最簡(jiǎn)單有效的方法，近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的完善和廣泛應(yīng)用，腹腔鏡輔助下腦室－腹腔分流術(shù)成為治療腦積水的首選術(shù)式［1］。2009－06—2012－06我科收治68例腦積水患者，其中34例采用腹腔鏡下腦室－腹腔分流術(shù)治療，療效明顯，安全性高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009－06—2012－06我科收治68例腦積水患者，CT或MRI示側(cè)腦室擴(kuò)大，經(jīng)測(cè)量符合腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除腦脊液蛋白質(zhì)含量高或含有腫瘤細(xì)胞者及顱內(nèi)有感染、腦室內(nèi)有積血者，腹腔內(nèi)有炎癥或腹部B超示無(wú)腹水者，腹部有較大手術(shù)史者。按手術(shù)方式分為腹腔鏡下腦室－腹腔分流術(shù)治療組（觀察組）34例和常規(guī)手術(shù)組（對(duì)照組）34例。觀察組男20例，女14例；年齡25～65歲，平均（41.6±6.2）歲；腦積水原因：腦外傷10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，高血壓腦出血6例，腦腫瘤4例，感染4例，其他2例；腦積水類型：交通性腦積水28例，梗阻性腦積水5例，正常壓力性腦積水1例。對(duì)照組男17例，女17例；年齡22～67歲，平均（44.2±5.4）歲；腦積水原因：腦外傷11例，高血壓腦出血8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，腦腫瘤5例，感染2例，其他1例；腦積水類型：交通性腦積水21例，梗阻性腦積水10例，正常壓力性腦積水3例。患者主要表現(xiàn)為頭痛頭暈、惡心嘔吐、視物不清、視神經(jīng)盤水腫、大小便障礙、行走不穩(wěn)及癲癇發(fā)作等。2組患者性別、年齡、腦積水發(fā)生原因及腦積水類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法術(shù)前2組患者均行腰椎穿刺，同時(shí)行腦脊液常規(guī)及生化檢查。腹腔鏡下腦室－腹腔分流術(shù)：患者局麻或全麻，仰臥位，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露頸部，經(jīng)側(cè)腦室額角穿刺，在額部作一平行于中線的2cm直切口，顱骨鉆孔后“十”字形切開(kāi)硬腦膜，在針芯引導(dǎo)下腦室端引流管垂直于雙外耳道連線插入腦膜下4～5cm，見(jiàn)有腦脊液流出說(shuō)明穿刺成功，拔出針芯，再將腦室端引流管深入到側(cè)腦室前角，用空心通條將腦室端分流管經(jīng)皮下與泵相連，從臍部插入氣腹針行人工氣腹（腹壓12～14mmHg）后，分別在臍部、左上腹和右上腹行腹壁切口，導(dǎo)入腹腔鏡，直視下將分流管腹腔端置入右上腹肝臟隔面，并將分流管固定于肝鐮狀韌帶，按壓分流閥見(jiàn)腹腔端有腦脊液流出后，縫合腹壁各切口。

對(duì)照組患者頭顱手術(shù)與觀察組相同，劍突下切開(kāi)腹壁全層，自腹壁向腹腔內(nèi)戳進(jìn)通條，用空心通條經(jīng)頸、胸皮下到達(dá)劍突下切口，上端與分流管閥門連接，下端放置在左側(cè)骼窩內(nèi)，見(jiàn)到分流管末端有腦脊液緩慢流出，表明分流系統(tǒng)通暢，常規(guī)縫合腹壁切口。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，2組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較2組患者術(shù)后1周均行頭顱CT復(fù)查，根據(jù)患者臨床癥狀變化及頭顱CT表現(xiàn)評(píng)估手術(shù)療效。觀察組腦室縮小至正常25例，好轉(zhuǎn)6例，有效率91.2%（31／34）；觀察組腦室縮小至正常者19例，好轉(zhuǎn)2例，有效率61.8%（21／34），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2術(shù)后并發(fā)癥2組患者均隨訪1～2a，在此期間，觀察組分流管腹腔端阻塞2例（5.9%），腦室端阻塞1例（2.9%），腹部感染3例（8.8%）；觀察組分流管腹腔端阻塞5例 （14.7%），腦 室 端 阻 塞 3 例 （8.8%），腹 部 感 染 3 例（8.8%）。2組術(shù)后分流管阻塞發(fā)生率及感染出現(xiàn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腦積水是由腦脊液循環(huán)或吸收障礙積聚于顱內(nèi)而形成，伴或不伴顱內(nèi)壓增高。通常分為交通性腦積水和梗阻性腦積水，也可按壓力分為高顱壓性腦積水和正常顱壓性腦積水，按部位分為腦室內(nèi)腦積水和腦外腦積水（即蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大）。腦積水形成原因較多，最常見(jiàn)的有腦外傷后腦積水和蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)后腦積水。腦室－腹腔分流術(shù)（VPS）是目前最常用且療效確切的方法，因適應(yīng)證廣、操作簡(jiǎn)便使其成為腦積水治療的首選術(shù)式，但又是神經(jīng)外科手術(shù)中并發(fā)癥最高的手術(shù)之一。

腦室－腹腔分流術(shù)的目的是建立一條新的腦脊液循環(huán)通路，消除腦脊液在腦室或蛛網(wǎng)膜下腔中的積聚，從而解決腦積水的各種并發(fā)癥。腦室－腹腔分流手術(shù)是在患者腦室中伸入一根聚乙烯導(dǎo)管，沿皮下隧道向下進(jìn)入患兒腹部，將過(guò)多的腦脊液通過(guò)額外建立的通道引導(dǎo)至腹腔。本文采用額角穿刺置管，原因如下：額葉相對(duì)來(lái)說(shuō)是腦的功能啞區(qū)，且腦室內(nèi)脈絡(luò)叢較少，側(cè)腦室脈絡(luò)叢絨毛結(jié)構(gòu)的主體位于側(cè)腦室三角部及顳角，這是側(cè)腦室脈絡(luò)叢結(jié)構(gòu)產(chǎn)生腦脊液的主要部分［2］，因此，額角置管與脈絡(luò)叢接觸面小而不易被包裹，同時(shí)又可避免術(shù)后因腦室縮小導(dǎo)致分流管嵌入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)造成阻塞［3］。

選擇合適的引流管是手術(shù)成功的重要保證。術(shù)前、術(shù)中最大限度了解顱內(nèi)壓，才能選擇合適的引流管，避免腦脊液引流過(guò)度或過(guò)少，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。術(shù)前除常規(guī)腰穿測(cè)壓力、觀察腦積水顏色外，需定量檢測(cè)細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)、糖類和氯化物含量。手術(shù)要盡量縮短時(shí)間，減少暴露，以降低術(shù)后感染的發(fā)生率。分流管要使用抗生素浸泡，減少細(xì)菌滋生，也可減少感染機(jī)會(huì)。穿刺時(shí)避免出現(xiàn)，盡量一次穿刺成功，通常腦室端置管深度5～7cm，置入太淺腦室回縮易被腦組織堵塞，太深則腦室端易與脈絡(luò)叢包裹粘連，堵塞引流管。穿刺成功后，再次測(cè)量顱內(nèi)壓，可為各型分流管的使用提供更為準(zhǔn)確的依據(jù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血或腹腔出血等，患者以去枕平臥為主，隨著癥狀改善，逐步抬高頭位。

傳統(tǒng)腹腔內(nèi)置管術(shù)需在患者腹部作較長(zhǎng)切口，若將引流管腹腔端置于肝隔間隙，則需更大切口，傷害較大，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)；如將分流管置入腹腔，由于大網(wǎng)膜包裹、周圍血凝塊等異物極易造成分流管腹腔端阻塞，需重復(fù)剖腹手術(shù)［4］。腹腔鏡下手術(shù)在電視屏幕直視下操作，有效避免了對(duì)腹腔臟器的損傷，術(shù)野開(kāi)闊、切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且分流管末端被固定于肝隔間隙，降低了分流管腹腔端阻塞發(fā)生率。本文中觀察組腦積水患者采用腹腔鏡下腦室－腹腔分流術(shù)，術(shù)后療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且分流管阻塞及感染發(fā)生率也低于對(duì)照組，表明其為治療腦積水理想、可靠的手術(shù)方法，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

［1］王濤，張達(dá)，王安生 .腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水31例臨床研究［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（9）：1 246.

［2］車武強(qiáng)，彭玉平，張喜安，等 .側(cè)腦室后角入路脈絡(luò)叢神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的相關(guān)解剖學(xué)研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（8）：806－809.

［3］趙志軍，張春陽(yáng)，王偉 .腦室－腹腔分流術(shù)治療腦積水的體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2013，48（4）：73－74.

［4］倪世慧，矯洪杰，楊亦春 .腹腔鏡引導(dǎo)下腦室 腹腔分流術(shù)治療腦積水［J］.中外健康文摘，2011，8（34）：290.