《醫林改錯》活血化瘀方的組方規律淺探

● 郭明冬 指導：翁維良

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《醫林改錯》活血化瘀方的組方規律淺探

● 郭明冬*指導：翁維良

王清任的《醫林改錯》集活血化瘀療法之大成，其在氣血理論指導下創制的諸多活血化瘀方劑組方匠心獨到，用藥精準，行之有效，至今為臨床所常用，本文對其組方用藥規律進行探析，以期對當前活血化瘀的臨床應用起到有所啟發。

《醫林改錯》 活血化瘀 組方規律

《醫林改錯》是清代醫家王清任(1786～1831年)畢生業醫經驗的精華。它的問世，對中醫活血化瘀療法的應用起到了很大的促進作用，對中醫學的發展產生了巨大而深遠的影響，是當代每一位中醫學者都不可不讀之書。

該書集活血化瘀療法之大成，集中體現了王清任 “夫業醫診病，當先明臟腑”及“治病之要訣，在明白氣血”的學術思想。王清任認為：“業醫診病，當先明臟腑”、“治病不明臟腑，何異于盲子夜行。”在其對拋棄尸體的實際觀察中糾正了以往對人體臟腑認識的局限，并由此創立了腦髓學說，指出“靈機記性不在心在腦”，“小兒無記性者，腦髓未滿，高年無記性者，腦髓漸空。”開創了后世腦病學的先河。王清任論病，尤其重視氣血，提出治病以氣血為本的重要思想。指出：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。氣有虛實，……血有虧瘀。”

在以氣血為本的學術思想指導下，王氏通過醫療實踐，完善了對氣虛證、血瘀證的辨識，創立了一系列活血化瘀的方劑。《醫林改錯》載方33首，有活血化瘀作用的就有28首，絕大部分為王氏自創，這些方劑組方匠心獨到，用藥精準，行之有效，對我們今天的臨床仍有極大的指導意義。本文著眼于此，擬對王清任活血化瘀的組方規律進行初步探討。

1 明辨氣血

活血化瘀藥與理氣藥或補氣藥配合組方。即本其氣血為本的思想，活血化瘀藥與理氣藥或補氣藥配伍應用，使氣通血活，是王氏活血化瘀方的主要組方規律。

氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，故欲活血必兼理氣，這是活血化瘀組方的一般原則。王氏諸活血化瘀方無不如此。其中通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少府逐瘀湯、身痛逐瘀湯、通氣散等尤其如此。如治療“耳聾不聞雷聲”的通氣散，由柴胡、香附、川芎三味藥組成，柴胡理氣解郁，直通少陽耳竅，香附活血理氣開郁，疏調氣機，川芎血中氣藥，上通下達，三藥配伍升清降濁、調暢氣血，對諸多官竅病氣滯血瘀者皆可應用。

而氣虛無力推動血行，也可導致血瘀，正如王清任所言：“元氣既虛，必不能傳達于血管，血管無力，必停留而瘀。”故王氏據此創立了益氣活血法治療氣虛血瘀證，創制了不少補氣活血方，如補陽還五湯、黃芪赤風湯、黃芪桃紅湯、助陽止癢湯等，其中治療半身不遂的補陽還五湯堪稱典范，該方以大劑量黃芪為君竣補元氣，使氣旺血行，氣足血通，配以小劑量的當歸尾、桃仁、紅花、川芎、地龍、赤芍活血通絡使脈絡通暢，補氣藥與活血藥相配，使氣足血活，氣血暢通，對中風、胸痹等多種疾病屬氣虛血瘀者均有較好療效。

2 明辨病位

活血化瘀藥與病位靶向藥配合組方。即結合血瘀部位，將活血化瘀藥與具有病位靶向作用的藥物配伍，引導活血化瘀藥因勢攻邪，是王氏活血化瘀方的一大特色。

王氏善于將活血化瘀藥與具有升、降、浮、沉不同作用趨勢的藥物結合應用組成復方，從而將活血化瘀作用引向不同的瘀血部位，達到因勢攻邪的目的。可以認為這是古人對藥物引經思想的應用。如血府逐瘀湯以大隊活血化瘀藥配合柴胡、枳殼行氣寬胸之品，在助化瘀藥宣暢氣機的同時，又能配合桔梗載藥上行，使藥趨向胸中“血府”而發揮作用；又如通竅活血湯則以桃仁、紅花、赤芍、川芎與蔥、姜、麝香、黃酒等辛香走竄、宣陽通經之品同用，使活血諸藥向上、向外分布，達到治療“頭面、四肢、周身血管血瘀之癥”的目的；其它如膈下逐瘀湯治療“肚腹”；少腹逐瘀湯“通經、安胎”；補陽還五湯治療“半身不遂”；會厭逐瘀湯治療“咽喉”等等皆是。

3 明辨病性

活血化瘀藥根據病性的不同配合它藥組方。即結合疾病的寒熱虛實等屬性，將活血化瘀藥與相應的攻邪藥、補益藥相配伍，治病求本，擴大了活血化瘀的應用范圍。

縱觀全書，王氏的活血化瘀法應用十分廣泛，幾乎涵蓋了今天活血化瘀的所有主要治法。解表活血法、疏風活血法、理氣活血法、解毒活血法、化痰活血法、通絡活血法、益氣活血法、溫陽活血法、養陰活血法、養血活血法等均有涉及，體現了王氏應用活血化瘀的純熟經驗。如治療癲狂的癲狂夢醒湯，《醫林改錯》認為癲狂是“氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接”，痰瘀互結而導致，故治療上以桃仁、赤芍、香附、木通等活血藥配合陳皮、桑白皮、大腹皮、半夏、蘇子等化痰藥，佐以柴胡、青皮、香附等理氣散結、疏肝解郁藥，甘草調和諸藥，從而達到活血化痰、理氣開郁，疏調臟腑氣機的作用。

4 明辨病勢

根據病情的輕重緩急，在組方中或以活血化瘀為主配合它法，或以益氣、行氣、溫陽、化痰等為主配合活血化瘀，務求切中病機，適合病情需要。其中，不同藥物的比重分配則大有學問。如治療半身不遂的補陽還五湯，以大劑量黃芪為君藥，以大隊活血藥為臣藥，以達到補氣活血，氣旺血行的目的。又如急救回陽湯，所治為亡陽急癥，方中以附子理中湯回陽補中為主，佐以桃仁、紅花活血通經化瘀毒為佐助，層次分明，達到回陽固脫的目的。

5 明辨藥性

王清任可謂善用活血化瘀藥者。《醫林改錯》全書用藥85種，有明顯活血化瘀功效的藥物就有29種，其中桃仁、紅花、赤芍、川芎應用最多。同是活血化瘀藥，不同藥具有不同的特點。為提高活血化瘀的效能，王氏往往根據病情需要，靈活選用不同活血化瘀藥，做到用藥精當考究。如桃仁苦平，活血化瘀的同時又具有潤燥滑腸之效，王氏喜用之，書中使用本品14次之多，但在少腹逐瘀湯中則未見應用，因該方主要用以“去疾、中子、安胎”，加入桃仁可能對安胎不利，故不用。止瀉調中湯主治痘后抽風又伴腹瀉者，因桃仁的滑腸作用也未被選用。

《醫林改錯》的諸多方劑中活血化瘀藥往往占很大比重，但不是活血化瘀藥的簡單堆砌，而是根據病情需要讓具有不同特性的活血化瘀藥有機配合。如少腹逐瘀湯是王清任在臨床中用于“去疾，種子，安胎”的經驗方，對多種婦科疾病有效，全方由蒲黃、靈脂、赤芍、當歸、川芎、元胡、沒藥7味活血化瘀藥與小茴香、干姜、官桂3味溫下暖宮藥配合組成。從其中7味活血藥的選用可見，靈脂“氣味俱厚，陰中之陰”，有活血化瘀止痛之效，王氏多用之治療病位偏下偏里的疾病，與蒲黃合用名“失笑散”，為治療腹痛、月經不調的常用方；元胡、沒藥均活血行氣止痛，為治療腹痛要藥；川芎血中氣藥，上通巔頂，下通血海，疏通氣機；赤芍活血涼血，清血中浮熱；當歸活血調經，兼能養血，為“血中圣藥”。這些活血藥首先與病位吻合，即以古人經驗能治療腹部疾患及調經作用見長的為主，同時兼顧氣與血、寒與熱、陰與陽、動與靜、補與瀉等諸多方面的關系，務必使藥物之間相互密切配合，達到最佳的作用效果。

綜上，《醫林改錯》是一部學習如何應用活血化瘀法的不可多得的好書，細加研讀，對于靈活應用活血化瘀治療各種疾病大有裨益。

郭明冬，男，醫學博士，副主任醫師。中國中醫科學院全國中醫藥在站傳承博士后。

中國中醫科學院西苑醫院老年病科(100091)