《小兒藥證直訣》中顧護脾胃及靈活運用下法的理論研究

張笑聰，秦 蕾，張 建，黃巖杰

(1.河南中醫學院，河南 鄭州450008;2.河南中醫學院第一附屬醫院，河南 鄭州450000)

北宋名醫錢乙，字仲陽，是中醫兒科學發展史上杰出的醫家，被譽為“兒科之圣”。他的弟子閻季忠整理其理論和臨證經驗，于公元1119 年編成《小兒藥證直訣》(以下簡稱《直訣》)。該書概括了小兒的生理病理特點，創建了兒科五臟辨證體系。各臟證有寒、熱、虛、實之分，方有溫、清、補、瀉之別。論治法既重視補虛瀉實，又注意柔潤清養，運補兼施。本文將《小兒藥證直訣》中有關顧護脾胃及靈活運用下法的理論進行系統整理。并附以筆者的理解和認識，以期對大家了解錢乙的學術思想略有幫助。

1 辨證論治，尤重脾胃

1.1 脾氣虛衰，四肢不舉，諸邪遂生

《靈樞·本神》認為:“脾氣虛則四肢不用，五臟不安。”《傷寒論》中述:“四季脾旺不受邪。”至隋唐時期《備急千金要方》中提出:“五臟不足，調于胃。”經錢乙發展為“脾氣虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”(《直訣·腹中有癖》)，均反映了脾胃為“五臟之本”的思想。錢氏在辨治時尤重脾胃，對虛羸、積、疳、傷食、吐瀉、腹脹、慢驚、蟲證等病都主要從脾胃論治，并認為皰疹、咳嗽、黃疸、腫病、夜啼等病也與脾胃有關，亦可從脾胃論治。例如:虛羸是“脾胃不和，不能食乳致肌瘦，亦因大病或吐瀉后脾胃尚弱，不能傳化谷氣”(《直訣·虛羸》)所致;積是“由乳食不消，伏在腹中”(《直訣·腹中有癖》)，“脾胃不能傳化水谷”(《直訣·食不消》)所致;諸疳“皆脾胃病，亡津液之所作也”(《直訣·諸疳》);腹脹由“脾胃虛，氣攻作也”(《直訣·虛實腹脹》);夜啼，是“脾臟冷而痛”(《直訣·夜啼》);傷風兼手足冷、自利、腹脹皆是因“脾胃虛怯”(《直訣·傷風兼手足冷、自利、腹脹》)所致;咳嗽若“痰盛者，先實脾”(《直訣·咳嗽》);黃疸是“胃熱”“胃怯”;腫病是“脾胃虛而不能制腎”(《直訣·腫病》)等，總之，脾胃失調是導致多種疾病的重要因素，調治脾胃是治療許多兒科疾病的關鍵，此為臨床辯證拓寬了思路。

1.2 處方用藥，慎護脾胃

在北宋時期，香藥已大量進入中國，受當時盛行的官修方書《太平惠民和劑局方》中多用辛香溫燥之藥的影響，閻季忠在《小兒藥證直訣》序中也指出當時的醫家“所用多犀、珠、龍、麝”［2］，而錢乙創制多個適于小兒脾胃的有效方劑，力求攻邪不傷正，補正不滯邪，用藥多寒溫并投，并從柔調方面下功夫，以扭轉時醫濫用香燥剛伐藥物之偏向。例如，瀉黃散(藿香葉、梔子、石膏、甘草、防風)中用梔子、石膏、防風寒溫并投，清散脾胃蘊熱，并配伍藿香芳香醒脾理氣，甘草和中，使攻邪而不傷正。異功散(人參、茯苓、白術、陳皮、甘草)中以四君子補脾益氣，加陳皮而有補正不滯邪之功。益黃散(陳皮、丁香、訶子、青皮、甘草)中用青皮、陳皮、丁香理氣燥濕，芳香化濁，另有訶子澀腸斂氣，甘草守中，方中補脾胃之藥只甘草一味卻收益脾之功，反映錢乙調理脾胃善于順應脾胃特性，以運為貴的思想。

在調其它臟腑時用藥亦照顧到脾胃，如清瀉肺熱的瀉白散中，除用桑白皮瀉肺化痰，降逆平喘，地骨皮滋陰退熱外，又用粳米、甘草益胃和中，培土生金，瀉中寓補。此外，錢乙調劑制方照顧脾胃的特點也反映在劑型上，書中方藥幾乎全為丸、散、膏等成藥，其中丸藥多以蜜或糯米粉、白米粉等益胃之品作賦形劑，或以米飲、乳汁、參湯等送服，這樣既顧護了脾胃之氣，又易于小兒接受和脾胃的吸收。

2 靈活運用下法，顧護脾胃

2.1 臟腑柔弱，不可痛擊

宋初，眾多兒科醫家因未正確認識小兒生理病理，妄攻誤下或濫用剛燥克伐之劑，而造成小兒脾胃受傷，產生諸多壞證，使錢氏痛心疾首。書中對此也有多處記載。例如:錢乙在《直訣·諸疳》中論述:“小兒病疳，皆愚醫之壞病……治癖之法，當漸消磨，醫反以巴豆、硇砂，小兒易虛易實，下之即過，胃中津液耗損，漸令消瘦。”在《直訣·慢驚》中論述:“小兒傷于風冷，病吐瀉，醫謂脾虛，以溫補之;不已，復以涼藥治之;又不已，謂之本傷風，醫亂攻之。因脾氣即虛，內不能散，外不能解……脾虛生風，而成慢驚。”由此可知，妄攻誤下對脾胃損傷大抵可分為兩個方面，一則過下而亡其脾腎之陽，易變為虛寒之慢驚;一則過下而亡其脾腎之陰，則孤陽獨亢，銷鑠津液，是為虛熱之疳積。因而錢氏用藥多照顧脾胃，時時以妄攻誤下、損陽竭陰為禁約。

2.2 有的放矢，中病即止

錢氏提出“有下證，當下”(《直訣·傷風》)，“無下證，慎不可下也”(《直訣·傷風吐瀉身溫》)。因小兒“臟腑柔弱，不可痛擊”(《直訣·諸疳》)，故錢乙對于小兒下法的應用是謹慎的。但下法是兒科中一種常用且重要的治法，若使用恰當，確可獲良效，因而錢乙雖慎用下法，卻不拒用。對于急證，確為形病俱實者，由于病情變化迅速，錢乙常用急下之法緩急，恐生他變。如“傷食甚則可下，不下則成癖也”(《直訣·馮承務子吐瀉壯熱不思食案》)，但須中病即止，“微利為度”(《直訣·紫霜丸》)，下后囑用米飲或乳汁調護胃氣。對于“可下之證”，在《直訣·傷風》篇中有相關論述，即“大飲水不止而善食者，可微下”。因有積熱故“飲水不止”，“善食”說明胃氣尚可，臨證尚需結合腹部觸診，即腹痛有宿便者可下之。

2.3 參以虛實，隨證施下

因病有輕重緩急之分，且患兒年齡體質有異，故雖均為下法，但當因人而異，即錢氏所言“量大小虛實而下之”(《直訣·諸疳》)。如白餅子中記載的用藥方法即可見一斑。白餅子是錢乙創制的常用方，其組成為滑石末一錢、輕粉五錢、半夏末一錢、南星末一錢、巴豆二十四個(去皮膜，用水一升，煮干研細)。方后附言“量小兒虛實用藥，三歲以下，每服三丸至五丸……若三五歲兒，壯實者，不以此為，加至二十丸，以利為度”(《直訣·諸方》)。

此外，若見脾虛日久，積聚于內，先虛后實，致虛實夾雜證，錢乙在《直訣·虛實腹脹》中言:“治宜先補脾，后下之，下后又補脾，即愈也。”即先虛后實者，先顧其虛，以培根本，繼導其滯，以治病標，待至實滯既通，而復固本元，以為善后久長之計。

［1］錢乙.小兒藥證直訣［M］.北京:人民衛生出版社，2006.

［2］俞景茂.小兒藥證直訣臨證指南［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:17.