邱保國研究員治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病驗案5 則

羅繼紅

(河南省中醫藥研究院附屬醫院高血壓科，河南 鄭州450004)

邱保國研究員是第三批全國名老中醫，享受國務院政府津貼，從事臨床醫療與研究工作50 余年，理論造詣深厚，臨床注重辨病與辨證相結合，擅長采用中西醫結合方法治療高血壓病、腦血管意外、冠心病、心肌炎、心力衰竭及腫瘤等各種虛損雜病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)屬中醫學“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”范疇。邱老強調本病以瘀血為本，可有氣滯、寒凝、痰濁等，久病可致虛，臟腑虧虛，陰陽失調，可表現多種虛損。筆者有幸跟師繼承學習，今擷其治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病驗案5 則，以饗與同道。

1 益氣活血、通脈止痛法

例1 患者，男，68 歲，2010 年1 月5 日初診。主訴:胸悶、胸痛、心悸，活動后加重，氣短乏力1 個月。因冠心病做冠狀動脈造影及冠狀動脈左前降支和左旋支介入支架2 處1 年余，有右側腔隙性腦梗死病史5 a。患者近1 個月來胸前時常隱痛，尤以飯后或夜間時作時止，氣短心悸，活動后加重，自汗乏力，常服速效救心丸和消心痛。血壓正常，心率75 次/min，舌質暗紅，苔白稍厚，脈弦細。西醫診斷:冠心病，冠狀動脈支架術后。中醫診斷:胸痹，證屬氣虛血瘀。治宜益氣活血，通脈止痛。處方:黨參30 g，黃芪20 g，炒白術10 g，當歸30 g，陳皮30 g，丹參30 g，桃仁10 g，紅花、赤芍、川芎各12 g，五味子10 g，水蛭10 g，沒藥10 g，益母草10 g，延胡索15 g。10 劑，水煎，1 d 1 劑。二診:服上方10 劑后，胸悶、胸痛明顯減輕，活動后仍稍感胸悶，出汗少，納差，有時口干，舌質暗紅，苔白，脈細。治宜扶正益氣，滋陰斂汗，活血通脈。方用黃芪30 g，太子參15 g，黃精15 g，麥冬10 g，五味子10 g，煅牡蠣20 g，紅花、川芎、赤芍各10 g，沒藥10 g，水蛭10 g。續服10 劑。三診:服上方后，患者胸悶、胸痛、氣短、乏力、出汗明顯改善，按前方加減調治，以求進一步改善心功能，扶正固本祛瘀。隨訪3 a，病情穩定。

按本例患者裝冠狀動脈支架2 a 后再度出現胸悶、胸痛、氣短，說明再次狹窄，心功能低下，氣短乏力，心氣不足，而患者又有腦梗死病史，血脈瘀滯，故本方以益氣活血、通脈止痛為法，給予補中益氣湯和桃紅四物湯加減，益氣補中升陽，活血化瘀，通脈止痛。患者動則氣短汗出，故加大黃芪用量，改黨參為太子參，并加用黃精、煅牡蠣，以補氣、養陰、斂汗。本病重用沒藥、丹參、赤芍、桃仁、紅花、水蛭以達散結化瘀之效。

2 芳香溫通、寬胸祛瘀法

例2 患者，女，66 歲，2010 年12 月7 日初診。主訴:胸悶、胸痛2 年余。患者2 a 前曾因胸前區憋悶疼痛，常感畏寒，每遇風寒或情緒波動時發作或加重。多次做心電圖示:心底部缺血，呈冠狀T 波形，多家醫院診斷為冠心病。經用多種西藥治療病情時好時壞，效果不明顯。近來自感胸骨后憋悶，悶痛，畏寒，四肢欠溫，情緒不穩定，生氣后尤明顯。痛處在胸前，不再放射，舌質暗紅，邊有瘀斑，脈弦。西醫診斷:冠心病。中醫診斷:胸痹，證屬氣滯寒凝。治宜芳香溫通，寬胸祛瘀。處方:蓽撥6 g，良姜9 g，細辛3 g，檀香6 g，丹參30 g，降香10 g，川芎10 g，赤芍10 g，水蛭10 g，地龍10 g。3 劑，水煎服，1 d 1 劑。二診:服藥3 劑，自覺胸部氣順神爽，四肢轉溫，晚上睡眠也改善，但有時尚稍感胸悶。守上方加枳殼10 g、郁金10 g，7 劑。服用后患者感覺如常人，再以原方服7 劑調服，共24 劑后，病情一直穩定。

按 患者胸前區憋悶疼痛，畏寒肢冷，每遇風寒生氣加重，診斷為胸痹寒凝氣滯血瘀證。故用蓽撥、良姜溫中散寒，細辛、檀香行氣止痛，除胸悶氣滯胸痛，理氣散寒溫中;兼有肝氣郁滯，血瘀痹阻證，故用活血藥丹參、川芎、降香、赤芍、水蛭化瘀通脈。二診后加用枳殼、郁金達疏肝理氣之效。此方是自擬方，對寒凝氣滯血瘀者往往獲得卓效。

3 豁痰瀉濁，活血通脈法

患者，男，58 歲，2013 年1 月8 日初診。主訴:胸悶、胸痛10 余日。近年來，患者時覺胸悶、胸骨后隱痛，常欲太息似感舒暢。近10 余日患者自覺胸悶隱痛，每活動后頻頻出現，體胖，血壓正常，血脂高，經心電圖和運動負荷試驗，診斷為冠心病。含服硝酸甘油、速效救心丸癥狀可緩解，但仍時有發作，轉由中醫診治。癥見舌質淡而胖，邊有齒痕，苔白稍厚，脈弦滑。西醫診斷:冠心病。中醫診斷:胸痹，證屬胸痹痰濁，血脈阻絡。治宜豁痰通陽，化瘀瀉濁法。處方:瓜蔞15 g，薤白15 g，半夏10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，丹參30 g，細辛3 g，枳實10 g，竹茹10 g，桃仁15 g，紅花10 g，水蛭6 g。3 劑，水煎服，1 d 1 劑。二診:服藥后感胸悶隱痛明顯緩解，走路或坐辦公室工作癥狀較前改善，但感輕微咳嗽，晨有少許白痰，大便干結。上方去細辛、桂枝，加炙紫菀、浙貝母各10 g，肉蓯蓉15 g。5 劑。三診:自覺癥狀消失，如常人。按前方加減調治共服18 劑，病情一直穩定。

按方為瓜蔞薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯加減。瓜蔞、薤白、半夏、桂枝可豁痰宣痹，通陽散結;細辛散寒止痛，能溫通陽氣，溫振胸陽;丹參、桃仁、紅花、水蛭活血化瘀;半夏、茯苓、陳皮健脾燥濕;竹茹化痰之膠結;枳實可配瓜蔞、薤白開胸行氣。縱觀全方，通陽豁痰瀉濁，活血化瘀通脈。據痰濁相關理論，胸痹發病既有瘀血形成，又有痰濁內生，且痰濁滯經，易成瘀血，瘀血阻絡，聚為痰濁，痰瘀互結，痰瘀同病是本病特點。故治療應痰瘀同治，化痰利濕，活血化瘀，以通為主，體現了“治痰不忘治瘀，治瘀常須顧痰”及“除痰兼化瘀，化瘀必除痰”的原則。

4 益氣養陰、活血通脈法

患者，男，68 歲，2011 年1 月4 日初診。主訴:胸悶、胸隱痛，心悸氣短反復發作2 a，加重1 個月余。曾在省某醫院診斷為冠心病，發作時，常服硝酸甘油與速效救心丸可減輕癥狀，活動勞累時可引起心前區疼痛。飲食尚可，大小便如常。急查心電圖示:廣泛心肌缺血。舌苔薄白，質紫暗，脈細緩。西醫診斷:冠心病。中醫診斷:胸痹，證屬氣陰兩虛，血脈瘀滯。治宜益氣養陰，活血通脈。處方:西洋參20 g，太子參20 g，丹參30 g，三七15 g，麥冬15 g，五味子15 g，五靈脂6 g，蒲黃6 g，川芎10 g，降香10 g，沒藥10 g，毛冬青15 g。3 劑，1 d 1 劑，早晚分服。二診:服用3 劑后，每日發作2 次，每次十幾秒鐘可自行緩解，仍口干，活動后氣短。繼以原方去毛冬青，加黃芪30 g，續服7 劑。三診:癥狀明顯改善，胸痛有3 d 未出現，一般狀況尚可。效不更方，守方再服7 劑。共服31 劑，心電圖檢查示:心前區部分導聯T 波有所改善。

按四參生脈活血湯是自擬經驗方，西洋參、太子參合生脈散，皆能補益心氣，又長于益心氣，斂心陰，有利改善心氣不足，心陰虧耗;方用失笑散活血化瘀，活血止痛，加用川芎、降香、沒藥更加強活血通絡，改善瘀阻效果;毛冬青又謂“六月霜”，具有活血通絡，清熱解毒的功效，可擴張冠狀血管，增加冠脈流量，并對抗血小板凝聚有一定作用，佐以運用，可增加療效。縱觀全方，最適合心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯胸痹癥的治療。

5 溫通心陽、化瘀培元法

患者，男，64 歲。2010 年1 月8 日初診。主訴:胸悶，陣發性胸痛3 年余，加重10 d。患者于3 a 前冬至時因受寒出現胸部憋悶，伴左側胸痛，并放射至左肩背內側，劇痛難忍，伴窒息感，數分鐘后疼痛自行緩解，但乏力，出汗，去當地醫院，經心電圖診斷為冠心病心絞痛。經中西藥治療，癥狀消失。近3 a每因勞累或受寒常感胸痛連及左臂等癥狀間斷性發作，常服用消心痛、速效救心丸和中藥湯劑可癥狀緩解。患者近10 a 神疲乏力，心悸氣短，陣發胸部憋悶，畏寒，四肢欠溫，大便溏，小便頻，尿少，舌淡紅，質胖，有齒痕，苔白滑，脈沉細。BP 118/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心律86 次/min，心電圖檢查示:廣泛前壁心肌缺血。西醫診斷:冠心病，心絞痛。中醫診斷:胸痹，真心痛，證屬陽氣虛衰。治宜溫通心陽，化瘀培元。給予參附湯合四逆湯加減，處方:人參6 g，制附子10 g，桂枝18 g，干姜9 g，炙甘草12 g，丹參30 g，麥冬10 g，五味子10 g，川芎10 g，水蛭10 g。5 劑，1 d 1 劑，水煎服。二診:患者服上方后，胸痛發作次數明顯減少，畏寒四肢不溫減輕。將制附子改為6 g、桂枝10 g，加用熟地黃15 g、玄參10 g，續服7 劑。三診:感精神好，胸痛、畏寒大有改善，但腰酸，又加菟絲子、仙茅、巴戟天各6g，再服7 劑。后在上方基礎上加減，用黃芪、西洋參、當歸、地龍等，共服50 余劑，諸癥明顯減輕，心絞痛未再發作，心電圖檢查示:胸前導聯缺血性改變明顯改善。

按 胸為陽位，“背為陽……陽中之陽，心也”(《素問·金匱真言論》)。陽氣的虛實與胸痹的發病有密切的關系。清代葉天士指出:“胸痹，則因胸中陽虛不運，久而成痹。”本病基本病機為心陽虛衰，心脈凝滯。心陽不振，則濁陰凝結，行血不暢，不通則痛;元氣不足，則氣短乏力、畏寒、四肢欠溫。故本案以溫通心陽，陪補元氣為大法，方用參附湯加四逆湯，益氣回陽，大補元氣，人參、附子、桂枝、干姜相用，上助心陽，下補命火，中溫脾土，注重溫補。根據“孤陽不生，孤陰不長”的陰陽互根理論，在溫補基礎上又酌加麥冬、熟地黃、玄參等滋補心腎陰津之品。腎為水火之臟，久病多損及腎，致元陽虧虛。若命火衰微，可致心陽不振，故本案加用菟絲子、仙茅、巴戟天等補腎陽之藥，可使藥效倍增。本案重用丹參、川芎、水蛭，在陪補元陽基礎上使瘀血散，血脈通，陽氣虛衰轉安，脈通痛消。

(本文承蒙邱保國研究員指導，特此謝忱!)