DWI圖像上鼻咽黏膜分型對診斷鼻咽惡性病變的價值

李 偉 湯日杰

DWI圖像上鼻咽黏膜分型對診斷鼻咽惡性病變的價值

李 偉 湯日杰

目的：探討鼻咽黏膜DWI分型對于診斷鼻咽惡性病變的價值。方法：根據鼻咽黏膜顯示的對稱性、黏膜最高信號與脊髓信號的比較，91例鼻咽黏膜DWI圖像分為4型，Ⅰ型（低信號對稱型）15例、Ⅱ型（低信號不對稱型）5例、Ⅲ型（高信號對稱型）32例、Ⅳ型（高信號不對稱型）39例。將分型結果與定性結果進行比較，探討各型表現與鼻咽惡性病變發生的關系。結果：Ⅰ型中未發現惡性病變，Ⅱ型發現1例惡性病變，Ⅰ型與Ⅱ型之間無顯著性差異，合并為“Ⅰ型+Ⅱ型”。Ⅲ型發現惡性病變21例、Ⅳ型發現37例。整體上各型之間有顯著性差異（χ2=46.848，P＜0.001）。“Ⅰ型+Ⅱ型”與Ⅲ型、“Ⅰ型+Ⅱ型”與Ⅳ型、Ⅲ型與Ⅳ型之間均存在顯著性差異（χ2=18.533，P＜0.001；χ2=46.579，P＜0.001；χ2=10.052，P=0.002）。結論：當DWI圖像上鼻咽黏膜表現為Ⅲ型或Ⅳ型時，臨床應高度懷疑惡性病變的可能；若表現為Ⅰ型或Ⅱ型時，臨床上不應盲目診斷為惡性，需充分結合其他輔助資料分析。

彌散加權成像 鼻咽腫瘤 診斷影像學

彌散加權成像（DWI）是MR檢查中的一種功能成像技術，通過檢測機體水分子彌散狀態的改變來反映機體組織結構及病理變化。DWI在檢測惡性腫瘤方面表現出一定的優越性，理論上DWI能夠比常規MR檢查更加早期發現病變，是目前學術界研究的熱點之一，但是對于直觀DWI圖像的研究相對較少。本研究通過分析對比DWI圖像上鼻咽黏膜的表現與病理或臨床隨訪結果，探討DWI鼻咽黏膜分型對于診斷鼻咽惡性病變的價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年6月至2012年12月本院行鼻咽MR檢查的病例中DWI檢查者91例，其中男性52例，女性39例，年齡27～82歲，平均年齡（67.35±21.94）歲。所有病例均有明確的病理結果和（或）臨床隨訪結果作為定性標準。包括初診病例74例，鼻咽癌治療后復診的病例17例。所有復診病例行MR檢查距上一次治療時間均已經超過1個月。

1.2 方法

1.2.1 MR和DWI掃描 所有MR資料自飛利浦1.5 TMR機取得。采用頸部相控陣線圈。對比劑采用Gd-DTPA，0.1 mmol/kg。DWI采用回波平面技術（EPI）、單次激發（SE-EPI）序列和壓脂掃描技術，取b值（0，600）s/mm2進行橫斷面掃描。

1.2.2 DWI圖像分型 所有DWI圖像由放射科醫生采取“盲法”對鼻咽黏膜進行分析∶1）不提供任何臨床病史和相關輔助檢查結果。2）僅分析DWI圖像上鼻咽黏膜的影像，不參考MR其他序列圖像以及ADC圖。3）全部以肉眼觀察為主，不測量具體ADC值。將DWI圖像上鼻咽黏膜最高信號與脊髓最高信號進行比較，對鼻咽黏膜信號是否左右對稱進行分析。然后根據這些特點，對DWI圖像上的鼻咽黏膜進行分型（Ⅰ～Ⅳ型）∶1）Ⅰ型（低信號對稱型）∶鼻咽黏膜最高信號強度低于或等于脊髓最高信號；鼻咽黏膜形態和信號強度顯示雙側對稱。2）Ⅱ型（低信號不對稱型）∶鼻咽黏膜最高信號強度低于或等于脊髓最高信號；鼻咽黏膜形態和信號強度顯示雙側不對稱。3）Ⅲ型（高信號對稱型）∶鼻咽黏膜最高信號強度高于脊髓最高信號；鼻咽黏膜形態和信號強度顯示雙側對稱。4）Ⅳ型（高信號不對稱型）∶鼻咽黏膜最高信號強度高于脊髓最高信號；鼻咽黏膜形態和信號強度顯示雙側不對稱。各型按照鼻咽黏膜顯示的形態特點可進一步分為各亞型（圖1～7）。

1.2.3 鼻咽黏膜定性標準 以病理結果或臨床隨訪結果作為定性標準。所有病例均有鼻咽鏡檢病理結果，其中惡性病灶均需有明確的病理結果證實。在鼻咽鏡活檢結果的基礎上，非惡性病灶主要以3～6個月的臨床隨訪作為定性標準，小部分（8例）無臨床隨訪結果的以鼻咽鏡活檢病理結果作為定性標準。

1.3 統計學分析

各亞型由于樣本量較小，故不進行各亞型之間的具體比較。將各亞型進行合并，分析DWI鼻咽黏膜（Ⅰ～Ⅳ）型與定性結果的關系。采用χ2檢驗，先比較各型整體上是否存在顯著性差異，再計算每兩型之間是否存在顯著性差異。所有數據應用SPSS 13.0軟件包進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

在DWI圖像上，88例可見鼻咽黏膜顯示，與脊髓信號比較，分別表現為低、等、高不同信號，但有3例鼻咽黏膜呈現明顯低信號而未見明確顯示。47例鼻咽黏膜信號均表現為對稱性分布，54例鼻咽黏膜以咽隱窩處信號最高。26例鼻咽黏膜信號呈明顯腫塊樣或結節樣不均勻分布。

最終定性鼻咽黏膜惡性59例，其中52例為鼻咽癌（34例鱗癌、16例未分化癌、1例泡狀核細胞癌、1例黏液表皮樣癌），7例為淋巴瘤（均為彌漫大B細胞淋巴瘤）；非惡性32例（其中24例由隨訪結果定性，8例缺乏臨床隨訪結果而由鼻咽鏡檢病理定性）。

2.2 分型與定性

Ⅰ型15例，均定性為非惡性，惡性病變發生率0∶3例鼻咽黏膜未見顯示的病例均歸于Ⅰ型；其余12例均未見鼻咽黏膜明顯增厚，以咽隱窩處信號最高，但低于或接近脊髓信號。按照上述表現Ⅰ型可考慮進一步分為Ⅰa（鼻咽黏膜無顯示）和Ⅰb（鼻咽黏膜顯示低信號對稱分布）2個亞型。歸于Ⅰa亞型（圖1）3例，Ⅰb亞型（圖2）12例，均為非惡性。

Ⅱ型（圖3）僅發現5例∶1例定性為惡性（黏膜活檢為未分化癌），4例定性為非惡性（2例未見異常，2例可見炎性細胞），惡性病變發生率20.00%。此5例均未見黏膜明顯增厚。由于病例數較少，故不宜進一步分出亞型。

Ⅲ型32例∶21例定性為惡性，11例定性為非惡性，惡性病變發生率65.63%。其中25例表現為黏膜增厚，7例黏膜未見明顯增厚。故可進一步分為2個亞型Ⅲa（黏膜不增厚）和Ⅲb（黏膜增厚）。歸于Ⅲa亞型（圖4）7例，其中2例惡性（病理均為低分化鱗癌）、5例非惡性。歸于Ⅲb亞型（圖5）25例，其中19例惡性、6例非惡性；包括低分化鱗癌11例、未分化癌5例、泡狀核細胞癌1例、彌漫大B細胞淋巴瘤2例。

Ⅳ型39例∶37例定性為惡性，2例定性為非惡性，惡性病變發生率94.87%。DWI圖像中鼻咽黏膜均表現為不均勻增厚，形態各異，大多表現為明顯的腫塊或結節狀，少部分表現為黏膜局部不對稱增厚、彌漫性不均勻增厚或其他不規則形態等。按照鼻咽黏膜形態可以分為多個亞型。由于本組病例的鼻咽黏膜大部分表現為結節或腫塊狀，故暫時僅分為Ⅳa（結節型）、Ⅳb（腫塊型）、Ⅳc（除Ⅳa、Ⅳb之外的其他形態）。歸于Ⅳa亞型（圖6）15例，其中14例惡性、1例非惡性（病理示慢性炎癥，隨訪抗炎有效）；包括低分化鱗癌8例、未分化癌4例、中分化鱗癌1例、彌漫大B細胞淋巴瘤1例。歸于Ⅳb亞型（圖7）11例，均為惡性，包括低分化鱗癌7例、未分化癌3例、彌漫大B細胞淋巴瘤1例。歸于Ⅳc亞型13例，其中12例惡性、1例非惡性（黏膜活檢炎性增生）；包括低分化鱗癌5例、未分化癌3例、黏液表皮樣癌1例、彌漫大B細胞淋巴瘤3例。

2.3 分型與定性結果比較

由于Ⅰ型均為惡性，Ⅱ型病例數較少，且通過Fisher檢驗發現這2型之間不存在顯著性差異（P=0.250），故將這2型合并為“Ⅰ型+Ⅱ型”（表1）。

整體上各型之間存在顯著性差異（χ2=46.848，P＜0.001）。“Ⅰ型+Ⅱ型”與Ⅲ型、“Ⅰ型+Ⅱ型”與Ⅳ型、Ⅲ型與Ⅳ型之間均存在顯著性差異（χ2=18.533，P＜0.001；χ2=46.579，P＜0.001；χ2=10.052，P=0.002）。

3 討論

彌散加權成像是一種無創的功能成像技術，對于可導致組織內水分子彌散狀態改變的病變具有極高的敏感性。早期主要應用于中樞神經系統腦梗塞的診斷［1］，近年來由于MR硬件及軟件的發展，DWI在全身惡性腫瘤診斷方面表現出一定的優越性。惡性腫瘤由于細胞生長失去正常調節，細胞增殖生長活躍，細胞密度增高，細胞外間隙減少，腫瘤組織內水分子彌散會受到抑制，在DWI圖像上通常呈明顯高信號、ADC圖上呈低信號，腫瘤灶ADC值明顯高于周圍正常組織［2-15］。由于在惡性腫瘤生長早期，其水分子彌散狀態就已經發生改變，因此理論上DWI相對于傳統MR更有利于早期病灶。由于DWI良好的發展前景，其研究已經發展到各種腫瘤，如肝癌［3］、胰腺癌［4-5］、淋巴瘤［6］、骨轉移瘤［7-9］、乳腺癌［10-11］等，對于鼻咽惡性腫瘤的研究相對少見。目前國內研究大部分集中于對ADC圖的分析，熱衷于各腫瘤組織的ADC值與機體正常組織的對比［12］，而針對DWI直觀圖的研究比較少見。在實際工作中測量ADC有時比較麻煩，而且ADC圖的圖像質量較模糊。因此本研究選擇鼻咽黏膜的DWI直觀圖像進行分析，探討鼻咽黏膜的DWI直觀表現與惡性腫瘤發生的關系。

鼻咽癌是鼻咽最常見的惡性腫瘤，起源于鼻咽黏膜，惡性程度高，在我國廣東地區的發病率最高，又被稱為“廣東瘤”［13］。其次鼻咽較常見惡性腫瘤還有淋巴瘤。鼻咽癌與淋巴瘤一般在DWI圖像上均表現為高信號。而鼻咽黏膜由于分泌黏液、良性增生、炎癥或其他良性病變等原因，在DWI圖像上也可以表現為稍高或高信號影［14-16］。由于良惡性病變均可在DWI表現為高信號影，這就干擾了DWI上鼻咽惡性腫瘤的診斷，需要對鼻咽黏膜的DWI表現進一步分析。本研究32例非惡性鼻咽黏膜中，DWI圖像上29例（90.63%）可見黏膜顯示，僅3例黏膜呈明顯低信號，且以咽隱窩處或良性病灶處信號最高，有13例高于脊髓信號。

目前關于鼻咽黏膜在DWI直觀圖像上表現的文獻少見，尚缺乏統一的分型標準。通常來說，惡性腫瘤的發生一般是非對稱性的，而正常鼻咽是左右對稱結構，因此本研究將DWI圖像上鼻咽黏膜是否左右對稱作為分型標準之一。DWI圖像上大部分背景組織（肌肉、脂肪、骨骼等）的信號受到抑制，呈相應低信號，因此鼻咽黏膜信號高低不能以常規的肌肉信號作為對比標準。而腦與脊髓組織在DWI上一般表現為稍高或高信號，信號較為穩定，而腦的信號更高于脊髓。所以本研究選擇將鼻咽黏膜信號與脊髓信號作對比，并以此作為分型標準之一。本研究通過對比分析DWI圖像上鼻咽黏膜信號的對稱性、黏膜信號與脊髓信號的比較，而制定出（Ⅰ型～Ⅳ型）分型標準，希望對后續研究者有一定參考價值。

對于中晚期的鼻咽惡性腫瘤，在傳統的影像學檢查手段以及DWI上均可見明顯腫塊灶或結節灶形成。本研究中Ⅳ型，其惡性病變發生率高達94.87%。若進一步分析Ⅳb亞型，即腫塊型，DWI圖像上見鼻咽黏膜信號呈腫塊樣分布，其惡性病變發生率100.00%。本研究Ⅰ型中未見惡性病灶，DWI圖像上鼻咽黏膜表現為雙側對稱，且信號不高于脊髓，相當于正常鼻咽黏膜表現。本研究中Ⅱ型僅1例惡性病變，惡性病變發生率為20.00%（115）。Ⅱ型鼻咽黏膜左右不對稱，信號不高且增厚不明顯，多見于黏膜炎癥等非惡性病變，但也不可以完全排除早期鼻咽惡性病變。按照分型標準，Ⅲ型鼻咽黏膜在DWI上表現為左右對稱，且最高信號高于脊髓，可見于惡性病變的早中期良性鼻咽黏膜病變。本結果發現Ⅲ型惡性病變發生率約為65.63%，臨床上應高度重視良惡性病變的鑒別。根據本研究結果，若再根據黏膜增厚程度將Ⅲ型進一步分為不厚型（相當于Ⅲa亞型）和增厚型（相當于Ⅲb亞型），則有利于進行Ⅲ型的良惡性鑒別。Ⅲa亞型更傾向于考慮良性（惡性病變發生率約28.57%），而Ⅲb亞型則更傾向于考慮惡性（惡性病變發生率約76.00%）。本研究中各亞型的分型標準，亦是根據研究者自身經驗而制定，希望后續研究者能夠進一步補充完善。

綜上所述，DWI圖像上鼻咽黏膜表現為Ⅲ型或Ⅳ型時，臨床應高度懷疑惡性病變的可能；當表現為Ⅰ型或Ⅱ型時，臨床上不應盲目考慮為惡性，需充分結合其他輔助資料分析確診。

1 Qi JJ,Luan Y,Gao XD,et al.Application of MR DWI and PWI for emergent diagnosis and therapy of hyperacute cerebral infarction[J]. JPMI,2012,13(22):69-71.[祁建軍,欒 陽,高向東,等.磁共振DWI和PWI在超急性腦梗死診治中的應用[J].實用醫學影像雜志,2012, 13(22):69-71.]

2 Kitajima K,Yamasaki E,Kaji Y,et al.Comparison of DWI and PET/CT in evaluation of lymph node metastasis in uterine cancer [J].World J Radiol,2012,4(5):207-214.

3 Chen YF,Cheng HY.Progress of DWI in evaluation of the potency of TACE for hepatocellular carcinoma[J].Chin Comput Med Imag,2011,17(5):451-455.[陳玉芳,程紅巖.DWI在肝癌TACE后療效評價的研究進展[J].中國醫學計算機成像雜志,2011,17(5): 451-455.]

4 Wang J,Yao ZX,Rao SX,et al.The applied value of breath-holding diffusion-weighter MR imaging for pancreatic carcinoma at 3.0T[J].J Med Imaging,2012,22(1):91-93.[王 健,姚忠秀,饒圣祥,等.3.0T磁共振彌散加權成像在胰腺癌中的應用價值[J].醫學影像學雜志,2012,22(1):91-93.]

5 Guo L,Yang DK,Yuan SS,et al.The best b value of MR diffusion-weighted imaging for pancreatic cancer[J].J Chin Clin Med Imaging,2010,21(2):87-89.[郭 立,楊達寬,袁曙光,等.胰腺癌磁共振彌散成像中b值的選擇[J].中國臨床醫學影像雜志,2010,21(2): 87-89.]

6 Li Q,Bai RJ,Sun HR.Application of MR DWI in detection and therapeutic monitor of lymphoma[J].Chin J Med Imaging Technol, 2010,26(12):2313-2316.[李 瓊,白人駒,孫浩然.MR DWI在淋巴瘤檢出、療效監測中的應用[J].中國醫學影像技術,2010,26(12): 2313-2316.]

7 Zhang HT,Liu Q,Lu H,et al.Application of whole body diffusion weighted imaging in the diagnosis of the metastatic bone in breast cancer[J].J Clin Radiol,2011,30(9):1345-1348.[張洪濤,劉 倩,陸 虹,等.WB-DWI在乳腺癌骨轉移診斷中的應用[J].臨床放射學雜志,2011,30(9):1345-1348.]

8 Lin JH,Tan LL,He WH,et al.Comparison of the clinic value of whole body MR diffusion weighted imaging and radionuclide bone scan in the diagnosis of skeletal metastasis of breast cancer[J].Radiol Practice,2011,26(10):1107-1109.[林建華,譚理連,何偉紅,等.全身彌散加權成像與同位素骨掃描診斷乳腺癌骨轉移對比研究[J].放射學實踐,2011,26(10):1107-1109.]

9 Xu X,Ma L,An NY,et al.Comparison on spinal infection and malignant tumor metastasis with whole body diffusion-weighted imaging[J].Chin J Clin Health,2011,14(2):120-122.[徐 賢,馬 林,安寧豫,等.全身磁共振彌散加權成像在鑒別惡性腫瘤骨轉移和感染性病變中的應用[J].中國臨床保健雜志,2011,14(2):120-122.]

10 Xu GY,Jin QY,Shen JF,et al.Dynamic contrast-enhanced MRI combined diffusion-weighted image on identification of benign andmalignant breast lesions[J].Chin J Surg Integrat Tradition Western Med,2012,18(2):130-133.[徐光炎,金瓊英,沈巨峰,等.MRI動態增強聯合DWI對乳腺良惡性病變的鑒別[J].中國中西醫結合外科雜志,2012,18(2):130-133.]

11 Liu B.Value of DWI and DCE-MRI in diagnosis of breast lesions [J].J Clin Radiol,2011,30(12):1853-1856.[劉 彪.擴散加權成像與動態增強技術在乳腺病變診斷中的應用[J].臨床放射學雜志,2011, 30(12):1853-1856.]

12 Li H,Xie CM,Liu XW,et al.The clinical application of whole-body diffusion weighted imaging of nasopharyngeal cancer [J].Chin J Clin Oncol,2011,38(12):723-726.[李 卉，謝傳淼，劉學文，等.全身彌散加權成像在鼻咽癌患者診斷中的應用研究[J].中國腫瘤臨床，2011，38(12)∶723-726.]

13 Li W,Lu BG,Fu WH,et al.The value of multi-slice spiral CT in follow-up of nasopharyngeal carcinoma[J].Guangdong Med J, 2012,33(2):231-233.[李 偉,盧斌貴,傅文海,等.多層螺旋CT在鼻咽癌預后隨訪中的價值[J].廣東醫學,2012,33(2):231-233.]

14 Yang BH,Chen Y,Xu LY,et al.Values of diffusion-weighted imaging in differential diagnosing necrosis and recurrence of nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy[J].Chin J Oncol Prev Treat, 2011,3(4):298-302.[楊百華,陳 英,徐鷺英,等.磁共振擴散加權成像在鑒別鼻咽癌放療后鼻咽壞死與復發中的價值[J].中國癌癥防治雜志,2011,3(4):298-302.]

15 Han J,Liu NL,Ye F,et al.DWI-MRI in evaluating intensity modulated radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma[J].J Med Imaging,2012,22(10):1635-1638.[韓 晶,劉念龍,葉 峰,等.MRI擴散加權成像在鼻咽癌調強放療療效評價中的應用價值[J].醫學影像學雜志,2012,22(10):1635-1638.]

16 Gong XC,Li JG,Ao F,et al.The value of the diffusion-weighted MRI imaging in the diagnosis of relapse of nasopharyngeal carcinoma[J].Practical J Cancer,2011,26(4):395-397.[龔曉昌,李金高,敖帆,等.磁共振彌散成像在鼻咽癌復發診斷中的臨床意義[J].實用癌癥雜志,2011,26(4):395-397.]

（2013-10-15收稿）

（2014-02-21修回）

（本文編輯∶邢穎）

Importance of nasopharyngeal mucosa typing in diffusion weighted imaging for the diagnosis of nasopharyngeal malignant lesions

Wei LI,Rijie TANG

Rijie TANG;E-mail:gztri@126.com

Objective:This study aims to investigate the importance of nasopharyngeal mucosa typing in the diffusion weighted imaging(DWI)for the diagnosis of nasopharyngeal malignant lesions.Methods:Based on the symmetry of nasopharyngeal mucosa and on the comparison between the highest mucosa signal and the spinal cord signal,91 cases of nasopharyngeal mucosa DWI images were divided into four types,namely,typeⅠ(low signal and symmetry,15 cases),typeⅡ(low signal and asymmetry,five cases),typeⅢ(high signal and symmetry,32 cases),and typeⅣ(high signal and asymmetry,39 cases).The typing and qualitative results were compared to investigate the relationship between the typing and nasopharyngeal malignant lesions.Results:Malignant lesions were not found in typeⅠ,and only one case of malignant lesions was found in type II.No significant differences were observed between typesⅠandⅡ;therefore,these types were merged into"typeⅠ+Ⅱ."A total of 21 and 37 cases with malignant lesions were found in types IⅡandⅣ,respectively.Significant differences were generally found among these types(χ2=46.848,P=0.000),that is,between"typeⅠ+Ⅱ"and typeⅢ,"typeⅠ+Ⅱ"and typeⅣ,as well as between typesⅢandⅣ(χ2=18.533,46.579,10.052,P=0.000,0.000,and 0.002,respectively).Conclusion:The DWI images of the nasopharyngeal mucosa showed that suspected malignant lesions should be found in typeⅢorⅣ.If found to be typeⅠorⅡ,such lesions should not be clinically considered malignant.Other auxiliary data are needed for diagnosis.

diffusion weighted imaging,nasopharyngeal neoplasm,diagnostic imaging

10.3969/j.issn.1000-8179.20131637

李偉 碩士，主治醫師。研究方向為腫瘤影像。

廣州醫科大學附屬腫瘤醫院放射科（廣州市510095）

湯日杰 gztri@126.com

Department of Radiology,Cancer Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510095,China

E-mail∶liwei9741@126.com