上焦宣痹湯臨床應(yīng)用心得

● 王春霞 劉喜明

?

上焦宣痹湯臨床應(yīng)用心得

● 王春霞 劉喜明▲

宣痹湯出自《溫病條辨》上焦?jié)駵仄騾^(qū)別于中焦篇之宣痹湯，故命名為上焦宣痹湯。其適用于清陽壅阻肺氣，肺氣失于宣化為病機(jī)的多種病證，組方用藥辛苦溫通，可應(yīng)用于頑固性呃逆，胸悶等多種疾病，筆者跟師經(jīng)驗及臨床所得對其進(jìn)行深層次闡述。

宣痹湯 肺痹 胸悶

《溫病條辨》中共有兩個宣痹湯，分別見于上焦篇46條：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者(俗名為呃)，宣痹湯主之。”和中焦篇65條：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之。”兩者所治截然不同，臨床要辨別應(yīng)用。劉喜明教授所用宣痹湯乃出自上焦篇，由枇杷葉、郁金、射干、白通草、香豆豉組成，以清宣肺痹為主，宣氣分阻滯以除呃。此方不僅可以治療噦，若病機(jī)符合氣機(jī)郁滯、郁痹上焦，則皆可酌情使用。

劉喜明教授是中國中醫(yī)科學(xué)院的主任醫(yī)師，善用此方加減治療頑固性咳嗽、慢性咽喉炎、梅核氣、原因不明性胸悶、眩暈等。筆者跟師，有感于臨床所得，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論學(xué)習(xí)此方，現(xiàn)將所得闡述如下，以饗同道。

1 理論淵源

1.1肺痹的涵義肺痹之名始見于《素問·玉機(jī)真臟論》：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直…弗治，病入舍于肺，名曰肺痹。”其發(fā)病與外邪入侵、正氣虧虛密切相關(guān)。《素問·痹論》明確指出“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。”所謂風(fēng)寒濕三氣雜至而為痹。《素問·五臟生成篇》明確指出其臨床表現(xiàn)：“白脈之至也，喘而浮，上虛下實，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹。”綜上可知內(nèi)經(jīng)時代認(rèn)為肺痹多因感受外邪，正氣不足，留戀日久從皮毛入肺而致。其臨床表現(xiàn)為煩滿而喘，胸背痛，脈浮微大等[1]。葉天士綜內(nèi)經(jīng)理論，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展，將肺痹列為獨(dú)立的病名，認(rèn)為其形成“凡六淫之氣，一有所著，即能致病”，并非局限于風(fēng)寒濕三氣。所謂“諸氣膹郁，皆屬于肺”，“痹”者，不通之意。治療宜以輕宣肺痹為主，選用清苦微辛之品，微辛以開上，微苦以宣降，給邪以出路。葉氏提出“清邪在上，必用清輕氣藥，如苦寒治中下，上結(jié)更閉”的治療原則。因肺為五臟華蓋，肺為嬌臟，不耐寒熱，主宣肅，通調(diào)百脈，一有拂郁，百病生焉。后吳鞠通根據(jù)葉氏理論提出“治上焦如羽，非輕不舉”的治療原則。《臨證指南醫(yī)案》共載肺痹醫(yī)案16則,包括咳痰、脘悶、胸痞、喘滿等癥。用藥主乎輕浮，不用重濁氣味，選用紫菀、枇杷葉、豆豉、桔梗、杏仁、瓜蔞皮等清輕流動之品。

1.2宣痹湯方義此方出自《溫病條辨》上焦?jié)駵貤l目下，其病機(jī)主要是濕邪困阻上焦，清陽壅阻肺氣，肺氣失于宣化。故表現(xiàn)為咽喉胸部間發(fā)生呃呃之聲，有聲無物，伴有胸部悶脹不暢，口淡乏味，舌苔膩。故其治療原則為輕清宣化，芳透濕邪。吳鞠通創(chuàng)制此方乃是吸取葉氏《臨證指南醫(yī)案》呃篇：某面冷頻呃，總在咽中不爽，此屬肺氣膹郁，當(dāng)開上焦之痹，蓋心胸背部，須籍在上清陽舒展，乃能曠達(dá)耳。處方枇杷葉、炒川貝、郁金、射干、白通草、香豉。比較二者，吳氏用射干加強(qiáng)解毒利咽之功，葉氏用川貝潤燥開肺，大體不離苦辛通潤法。

本方所選諸藥藥味平淡，貴在輕靈。枇杷葉味苦質(zhì)輕而潤，苦能清火降氣，輕浮入肺，清涼甘淡，清熱而不礙濕，肅降肺氣以助調(diào)通水道；郁金芳香氣竄，舒氣透濕，開上焦郁滯；射干性味苦寒，散水消濕，化痰利咽；通草性味甘淡，導(dǎo)濕下行；豆豉苦溫清香，解郁開胃以利運(yùn)濕[2]。五味合而共達(dá)宣透上焦?jié)癖裕褰馍辖褂魺嶂ΑＡ硗猓艚馂檠兄畾馑帲嫒霠I血,欲使肺氣宣通，則升降宜常，濕邪可化，噦逆可除。

古無呃逆之癥，病名為噦，但其病因諸多，例如《溫病條辨》上中下篇均有噦，如陽明濕溫，濕熱壅遏中焦，所致胃氣不降，則選新制橘皮竹茹湯治療。因此臨床使用中需祥加識別，辨證治療。

1.3適應(yīng)證肺主氣，司呼吸，肺為華蓋，開竅于鼻，主皮毛。因宗氣聚于胸中，胸中又稱膻中，為氣海，宗氣推動肺的呼吸功能，并上走于息道而貫呼吸，助心脈而行血。若各種致病因素導(dǎo)致肺氣郁閉，宣肅失司，氣機(jī)不能斡旋，則可導(dǎo)致胸痞，咳嗽，咳痰[3]等。又因肺脈連于胃，因此影響胃的降濁，則會導(dǎo)致呃逆，脘痞等癥。因此上焦宣痹湯可用于治療如下疾病：(1)頑固性呃逆。此為本方原義。其特點(diǎn)為呃逆而聲音不彰，如甕中出，舌淡紅苔薄膩，脈浮或寸脈浮[4]。(2)胸悶。病人常自覺胸悶不適，部位在胸前，或胸微痛，喜長出氣，心臟常無器質(zhì)性病變。咳咯不爽，痰白而粘稠不易出。舌暗紅，舌苔薄白膩，脈弦。(3)慢性咽喉炎。病人常自覺咽梗或喉阻，頸部憋悶，局部或有微痛，或有漫腫暗紅,或咽干不欲多飲。此癥常見于甲狀腺結(jié)節(jié)的病人及慢性呼吸道疾病的患者。

2 驗案分析

案1 張某，男，56歲， 2013年1月11日首診。患者自訴吸煙后胸部不適2月余，既往有慢性淺表性胃炎病史、焦慮證病史。現(xiàn)胸痛，自胸骨右側(cè)向兩側(cè)放射，按之痛減，面色偏暗，口腔有灼熱感，眠可，大便三日未行，小便可。外院CT示：“右肺中葉肺大泡。”舌暗紅，苔薄白脈弦。診斷肺痹，考慮為胸膈氣機(jī)不利。處方：瓜蔞皮15g，炒枳實10g，法半夏9g，炙枇杷葉12g，淡豆豉10g，降香6g，薤白9g，旋復(fù)花10g，郁金15g。2013年2月12日二診：患者自訴右側(cè)胸悶竄痛減輕，口腔灼熱消失，大便日一次。舌暗紅，面色暗。診斷胸膈氣機(jī)不利，兼血瘀。上方加醋香附9g，茜草10g。

按此案患者胸痛，與胸痹當(dāng)加以區(qū)別，因患者胸痛的位置并不是左側(cè)，而且向兩側(cè)放射，若是胸痹多在左胸或胸骨前，按之痛不減，結(jié)合病史患者既往有慢性淺表性胃炎病史，推斷造成胸痛的原因與肺胃有關(guān)。若肺氣宣發(fā)受阻，導(dǎo)致肺氣郁痹，上焦不通則胸陽不布，而致胸痛，胸悶。因此選用上焦宣痹湯中枇杷葉、豆豉、郁金這三味藥宣降結(jié)合，輕宣郁痹。因無明顯咽痛癥狀，故去射干；無濕邪，故去通草。因“上焦不通，下脘不行”，肺與大腸相表里，因此加枳實消積導(dǎo)致，臟腑并調(diào)，升降相宜。考慮患者面色暗，舌暗等瘀血痹阻胸陽的表現(xiàn)，因此取《金匱要略》瓜蔞薤白半夏之意，取宣通胸陽的作用，但選用瓜蔞皮，取其輕楊入肺，又苦辛通潤，不似瓜蔞苦寒直趨入胃。葉氏醫(yī)案常用瓜蔞皮，也是取其潤肺化痰，利氣寬胸之功，加旋覆花取其苦降辛開，宣痹通絡(luò)之意。《金匱要略》旋覆花湯為治療肝著之方，后世葉天士加以發(fā)揮，治療絡(luò)脈不通的諸多病癥，劉師選用旋覆花取其味辛能宣散，苦咸能降下，則肺之治節(jié)自如。并不是傳統(tǒng)意義上所說“諸花皆升，覆花獨(dú)降”[5]，因此經(jīng)過調(diào)理氣機(jī)升降，宣痹達(dá)郁，則患者胸痛減輕。

案2 周某，女，43歲，2013年10月22日首診。患者胸悶2年，生氣后加重，冬季后腰怕涼，輕微急躁，無惡心，經(jīng)調(diào)，二便可，面有濁氣，舌偏暗，舌系帶下青紫，脈弦數(shù)。考慮為肝郁氣滯，郁而化熱所致。處方：柴胡9g，赤白芍10g，炒枳實9g，瓜蔞皮15g，淡豆豉9g，郁金15g，炙枇杷葉12g，炙甘草3g。30劑，水煎服，每日1劑。2013年11月26日二診：患者自訴胸悶減輕，腰疼消失，怕冷減，喜嘆息，舌偏嫩苔薄白，脈弦。考慮為氣機(jī)瘀滯，肝血不足所致。處方：柴胡10g，白芍12g，當(dāng)歸10g，郁金12g，炒枳實10g，瓜蔞皮15g，炙枇杷葉12g，淡豆豉10g，炙甘草6g，醋香附9g。30劑，水煎服，每日1劑。2013年12月17日三診：患者自訴胸悶基本消失。

按此案患者胸悶的特點(diǎn)為生氣后加重，并且平時容易急躁，乃肝郁氣機(jī)舒暢不利所致，腰部怕冷并非陽虛，乃陽氣不通所致。長期以往，氣血不得條暢，清陽之氣不能上宣，濁陰上乘則面色無華，據(jù)舌暗，舌系帶下青紫乃判斷患者兼有瘀血的表現(xiàn)。因此辨證為肝郁氣滯。處方四逆散和宣痹湯加減。四逆散出自《傷寒論》是治療陽郁厥逆的方劑，關(guān)于其中諸多或然證，是肝氣沖擊于肺、心、腎、脾的結(jié)果[6],因“肝所生病者，胸滿嘔逆飧瀉”，“左右者，陰陽之道路”，氣機(jī)升降需要肝和肺的協(xié)調(diào)作用，否則氣機(jī)不利，胸中之氣不能斡旋則導(dǎo)致胸悶。“柴胡宣暢氣血，解郁調(diào)經(jīng)，能發(fā)表，最能和里”《本草分經(jīng)》。白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，與柴胡合用，補(bǔ)肝體，助肝用。枳實理氣解郁，炙甘草坐鎮(zhèn)中州，四藥相合，“一升一提，一拉一拽”，共奏開闔升降運(yùn)樞之功。選用宣痹湯之淡豆豉，郁金，炙枇杷葉則取輕清宣痹之意。劉師在治療胸悶尤其是心臟無器質(zhì)性病變的患者，常選用宣痹湯中這三味藥加枳實，瓜蔞皮共通宣通上焦郁滯，若日久血瘀明顯加旋覆花通絡(luò)，則胸悶可除，并不局限于一味活血化瘀，辛香理氣不失為治療胸悶的一大法。

3 總結(jié)

綜上討論了宣痹湯的來源與理論解釋，并通過驗案分析指出了宣痹湯應(yīng)用的臨床經(jīng)驗，上焦宣痹湯雖原為上焦?jié)駵囟O(shè),但因其重在舒氣透濕、宣郁達(dá)痹為立方特點(diǎn),因此也可以在傷寒、雜病中得到推廣運(yùn)用。在跟劉老師學(xué)習(xí)過程中還將此方應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)引起的頸部憋悶，此時酌加化痰軟堅之品，如牡蠣，山慈菇之類亦收到良好效果。劉師常教導(dǎo)我們要活法圓機(jī)，切不可死于句下，在臨床中當(dāng)靈活應(yīng)用，加減治療。方能理論應(yīng)用于實踐，并指導(dǎo)實踐。

[1]張越穎.淺談葉天士論治肺痹[J].北京中醫(yī),2004,23(6):340-341.

[2]黃 希，胡任飛，劉英峰.從三焦理論看上焦宣痹湯的靈活應(yīng)用[J].四川中醫(yī),2006,24(6):95.

[3]王玉光，周平安，劉清泉.肺痹證治新詮[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2002,8(7):486-487.

[4]阮詩瑋.林上卿應(yīng)用上焦宣痹湯的經(jīng)驗[J].福建中醫(yī)藥,1992,23(4):5.

[5]俞宜年，俞宜霞.旋覆花的認(rèn)識與臨床應(yīng)用[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,33(6):121-122.

[6]劉保和.西溪書屋夜話錄講用與發(fā)揮.[M].北京.中國中醫(yī)藥出版社,2013:43.

劉喜明，男，主任醫(yī)師，國醫(yī)大師路志正傳承博士后、學(xué)術(shù)繼承人，博士研究生導(dǎo)師。參與完成國家級課題4項，主持在研國家級及局級課題5項，發(fā)表論文30余篇，出版專著3部。主要從事內(nèi)分泌疾病的臨床研究。E-mail：lxmhos@aliyun.com

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(100053)

▲