腹腔鏡腎部分切除手術研究進展*

楊 慶 杜 君 代 煜

隨著社會進步和多普勒超聲、CT、MRI等影像檢查技術不斷發展，小腎癌（≤4 cm）的檢出率明顯增加。對于T1期腎癌的治療方案，歐洲泌尿外科協會推薦保留腎單位的腎部分切除術。腎部分切除術（NSS）包括開放和腹腔鏡兩種手術方式。腹腔鏡腎部分切除術（LPN）與傳統的開放腎部分切除術相比，控瘤效果相當，手術創傷小且術后恢復快［1］。其缺點為熱缺血時間長、手術切緣厚度難以準確掌握、操作難度大及并發癥發生率高，術者手的靈活性和觸覺缺失導致學習曲線過長等，因此LPN未能得到廣泛開展。本文就LPN手術技術進展進行綜述。

1 腹腔鏡腎部分切除術的適應證

理論上來說，LPN完全可以替代傳統的開放腎部分切除手術。但因腹腔鏡技術在手術重建方面，如腹腔鏡下腎臟部分切除后需對腎臟創面進行縫合以避免出血和尿瘺，只有少數技術熟練泌尿外科的腹腔鏡專家才能夠完全實施。

臨床分期為T1a期（腫瘤≤4 cm）和選擇性的T1b期（腫瘤最大直徑為4～7 cm）均可實施腎部分切除術［2］。在臨床上腫瘤大小并不是選擇NSS的唯一標準，腫瘤所在的部位非常重要，只要容易切除，即使腫瘤偏大也可以實施NSS。

2 腹腔鏡腎部分切除術腎臟重建和止血方法

因腹腔鏡手術術者手的靈活性和觸覺反饋功能缺失，使得外科醫生鏡下進行縫合和打結非常困難。在LPN中縫合是最有效的止血和預防尿瘺的方法，腹腔鏡下成熟的縫合技術是減少圍手術期并發癥的關鍵，縫合時間的長短也是影響腎臟熱缺血時間的主要因素。為了實現以上操作，腹腔鏡外科醫生對腹腔鏡下縫合和打結進行了簡化，目的是減少對術者手的靈活性依賴。采用Hem-o-lok結扎夾的免打結法能夠安全、有效縫合腎臟實質和關閉腎臟集合系統。另一種免打結方法是采用倒刺線縫合，該方法不需要縫線保持持久的張力，也無需打結［3］。對位于腎門或者腎竇的腫瘤，Hillyer等［4］采用V型兩層縫合，將切除床的中央和側壁皮質縫合，可以控制大的血管，縫合集合系統，將腎門重塑成V型。

止血膠或各種止血紗布可以明顯減少出血和尿瘺發生率。止血膠在出血的術野快速形成血栓，并且誘導成纖維細胞聚集形成密封膠。術中采用明膠基質凝血酶封閉劑（floseal），術后出血發生率為3.2%，尿瘺發生率為1.5%，均明顯低于未使用floseal的患者［5］。聚乙稀乙二醇凝膠和白蛋白凝膠產生共價聚合作用，也可以減少出血和尿瘺。另外，主要成分為氧化纖維的止血紗布，其止血機制為在腎臟創面區域膨脹增加縫合后張力和誘導血小板聚集，從而減少術后出血和尿瘺發生率。

3 縮短術者學習曲線

因腹腔鏡手術操作的復雜性，導致術者學習曲線明顯延長。為縮短術者腹腔鏡手術學習曲線，外科醫生通過研究各種標準化手術方式、腹腔鏡下人體特殊的解剖結構，術中減少術者手的觸覺對人體組織感知的依賴。多數國家的外科學會先后制定了相應的微創外科醫生培訓制度，擬通過培訓，增加腹腔鏡手術環境下術者的適應能力，促進腹腔鏡手術技術的發展。本課題組對腹腔鏡下腎癌根治術、腎部分切除術及腎上腺手術方面的培訓進行了深入研究，提出了直接通路、快速腎蒂結扎的腹腔鏡腎癌根治手術方法、腎部分切除連續創面縫合和腎臟重建的手術方式［6］，及無實驗室內訓練的腹腔鏡腎上腺手術培訓體系等［7］。但是，以上研究并不能完全克服腹腔鏡下術者手觸覺反饋功能喪失的固有缺點，同時醫生培訓需要花費大量的人力物力，因此限制了腹腔鏡手術的普及和發展。

4 CT、多普勒超聲影像設備和生物工程學技術在術中的輔助作用

Gill等［8］嘗試性選擇阻斷供應腫瘤的腎臟動脈分支（腎段動脈），使缺血僅發生在局部區域，避免整個腎臟的缺血狀態，進而最大程度的保護術后腎臟功能。Shao等［9-11］提出了基于CT腎門血管三維重建和不同腎門血管結構選擇不同手術入路的選擇性腎段動脈阻斷LPN，證實患者術后腎功能顯著優于傳統LPN。并且在腎臟的區域性缺血狀態下，手術創面的出血可被有效控制，但因對操作者高度的技術和精確度要求限制了其應用。

為了克服腹腔鏡下術者手觸覺反饋缺失的弊端，有學者試圖應用特殊力傳感器或力的測量方法來部分取代或者模擬術者手觸覺功能［12］。但該研究尚處于動物醫學實驗階段，同時也表明力僅是通過組織的質地、硬度特性來判斷組織類別，因力信息量過少而不能完全實現人手觸覺替代。

生物電阻抗測量技術是利用各種組織、器官不同的電導參數（阻抗、導納、介電常數等），提取相關的生物醫學信息，識別不同組織、器官的無損傷檢測技術。利用生物電阻抗測量技術將人體組織的信息轉化為數字化信號，通過數據化信號分析來識別不同組織、器官，進而達到輔助臨床操作的目的。目前在外科多個領域均有研究。

Tan等［13］在耳蝸電極植入過程中進行電極阻抗的實時測量，結果顯示阻抗值與電極位置密切相關，提示該技術可以幫助醫生在耳蝸電極植入過程中獲得最佳位置并減少創傷，也有助于機器人輔助耳蝸電極植入手術。

射頻消融是肝臟小腫瘤有效的局部治療方式。在射頻消融過程中，因腫瘤體積快速增大可能導致腫瘤破裂，腫瘤破裂與手術后出血等并發癥密切相關。研究證實應用冷卻電極術中電阻抗監測是預測腫瘤破裂有效的方法，可減少患者術后并發癥［14-15］。

本課題組應用不銹鋼電極研制了具有力感知功能的電阻抗測量系統，通過該系統可以準確辨別家兔腹腔內臟器。為防止組織損傷電極末端設計為球形，在電極末端加一定力使其與臟器表面接觸，完成電阻抗測量。根據測量的各器官電阻抗參數建立相關數據庫，通過計算機軟件實時顯示上述信息，達到在腹腔鏡下部分或者全部替代傳統的開放手術術者手觸覺功能，術中可辨別腎臟血管、手術缺血區域和手術切緣［16］。

5 結語

隨著醫學影像學、材料學和生物醫學工程學等學科的發展以及各學科在腹腔鏡外科領域的應用，將逐漸取代或者克服LPN固有缺陷，縮短學習曲線，減少熱缺血時間，降低圍手術期并發癥，使LPN在臨床上得到更廣泛應用。希望通過此研究將力和生物電阻抗信息應用到腹腔鏡腎部分切除手術中，輔助確定腎臟缺血平面、腎臟血管、手術切緣厚度等。

1 Lane BR,Gill IS.5-Year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy[J].J Urol,2007,177(1):70-74.

2 Peycelon M,Hupertan V,Comperat E,et al.Long-term outcomes after nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm[J].J Urol,2009,181(1):35-41.

3 Sammon J,Petros F,Sukumar S,et al.Barbed suture for renorrhaphy during robot-assisted partial nephrectomy[J].J Endourol,2011,25(3):529-533.

4 Hillyer S,Spana G,White MA,et al.Novel robotic renorrhaphy technique for hilartumours:'V'hilar suture(VHS)[J].BJU int,2012,109(10):1572-1577.

5 Gill IS,Ramani AP,Spaliviero M,et al.Improved hemostasis during laparoscopic partial nephrectomy using gelatin matrix thrombin sealant[J].Urology,2005,65(3):463-466.

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8 Gill IS,Patil MB,Abreu AL,et al.Zero ischemia anatomical partial nephrectomy:a novel approach[J].J Urol,2012,187(3):807-814.

9 Shao P,Qin C,Yin C,et al.Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping:technique and clinical outcomes[J].Eur Urol,2011,59(5):849-855.

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15 Haemmerich D.Mathematical modeling of impedance controlled radiofrequency tumor ablation and ex-vivo validation[J].Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc,2010,2010:1605-1608.

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