原發卵巢小細胞癌臨床病理特點及預后分析（附4例報告及文獻復習）*

李 林 吳令英 張 蓉 宋 艷 李曉光 馬紹康 白 萍

原發性卵巢小細胞癌是一種非常罕見的惡性腫瘤，惡性程度高。在WHO乳腺和女性生殖道腫瘤2003年版分類［1］中，卵巢小細胞癌被劃分入卵巢雜類腫瘤；其分兩型，一種通常伴有分泌高鈣血癥，被稱為卵巢小細胞癌高鈣血癥型（SCCOHT）；另一種具有神經內分泌特征，被稱為卵巢小細胞癌肺型（SCCOPT）。SCCOHT最為常見，迄今文獻報道SCCO不到200例，而SCCOPT不足20例［2］。本文對中國醫學科學院腫瘤醫院自2005年1月至2012年12月收治的4例SCCO的資料進行回顧性分析，結合相關文獻復習，分析本病的臨床病理特點、治療及預后。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自2005年1月至2012年12月，本院共收治4例SCCO患者，初治1例，3例為外院治療后轉至本院。所有病例均有完整的臨床病理資料，并由病理科高年資醫師復閱病理切片證實。平均發病年齡43.75（17～57）歲（表1），其中絕經后2例，＜30歲l例。按照國際婦產科聯盟（FlGO）卵巢惡性腫瘤的手術病理分期標準，Ⅰ期1例，Ⅲ～Ⅳ期3例。

1.2 方法

1.2.1 臨床表現及血清生化檢查 4例患者以腹脹、腹水，發現盆腔、卵巢腫物為主訴就診，均無高鈣血癥表現。2例患者術前CA125水平明顯升高，1例正常，1例未查。2例術前血鈣水平正常，1例外院單側附件切除術后查血鈣水平升高，1例未查。

1.2.2 合并癥及家族史 例2患者既往因“回盲部癌”行“根治性右半結腸切除術”，其父親患結腸癌。余患者無合并癥及腫瘤家族史。

1.3 治療情況

1例（例3）外院行新輔助化療2個周期，4例患者均行手術治療，術后均輔助化療，無術后輔助放療者。

2 結果

2.1 病理學特征

4例SCCO中3例為單側發生，均發生在右側；1例為雙側發生。除例1患者為會診外院病理切片無法分型外，余3例均為肺型。光鏡顯示腫瘤細胞胞質豐富，罕見核分裂像（表2，圖1A、B）。4例腫瘤標本均行免疫組織化學染色，3例神經內分泌指標突觸素（Syn）、嗜鉻素A（CgA）表達陽性，2例角蛋白AE1/AE3、ki-67（圖1C）表達陽性；多種CK、CD表達陽性，如CD56（圖1D）。

表1 4例原發卵巢小細胞癌的臨床表現、病理、治療及預后Table 1 Primary ovarian small cell carcinoma：clinical manifestations，pathology，treatment，and prognosis

表2 4例原發卵巢小細胞癌免疫組織化學結果Table 2 Immunohistochemical data

圖1 原發卵巢小細胞癌鏡下觀察Figure 1 Histological appearance of SCCO

2.2 手術治療及化療情況

4例患者中，例1因未婚未育行保留生育功能手術，余3例均行減瘤術，術式為子宮雙附件切除術+大網膜切除術±闌尾切除術及盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結清掃或活檢術，手術均達到了滿意減瘤。3例（例1、2、4）行盆腔或腹腔淋巴結清掃或活檢術，2例（例1、2）證實有淋巴結轉移。

4例患者術后均給予以鉑類為基礎的聯合化療，其中3例行TC方案化療，1例患者外院術后行CAP方案化療1個周期，后更改為BEP方案化療6個周期，化療過程中復查PET-CT發現盆腔腫物，至本院就診，考慮腫瘤未控，更改為紫杉醇+IFO方案化療。無術后輔助放療者。

2.3 預后

全部病例均隨診，隨診時間7～30個月。例2及例4患者分別隨訪30、7個月仍無瘤生存，余2例患者在術后1年內（9、12個月）死亡。

3 討論

3.1 病因及組織起源

SCCO病因不明，近年有文獻報道SCCOHT具有家族遺傳性［3-4］，最新研究發現SCCOHT與SMARCA4基因突變有關［5］。對卵巢小細胞癌組織起源問題仍存在爭議，SCCO與卵巢上皮腫瘤、性索間質腫瘤及生殖細胞腫瘤在組織來源上有相似之處，也有明顯不同。Young等［6］基于免疫組織化學染色及電鏡觀察，認為SCCO起源于卵巢上皮，而Ulbright等［7］認為其發病年齡早，生殖細胞來源可能性大。目前仍將其列為組織來源不明腫瘤。

3.2 臨床病理特點

原發卵巢小細胞癌是一種罕見且惡性程度極高的婦科惡性腫瘤，SCCOHT和SCCOPT在發病年齡、發病側別、血鈣水平、組織學特點、超微結構特征及流式細胞儀分析方面有明顯不同［8］。

SCCO臨床表現與卵巢上皮癌相似，無特異性。SCCOHT臨床上約1/3的患者有高鈣血癥相關癥狀，其分泌血鈣的機制不同于神經內分泌腫瘤，一般認為是腫瘤細胞本身分泌產生的［9］。本組患者均無高鈣血癥相關癥狀。

免疫組織化學染色可用于鑒別診斷。SCCO上皮膜抗原（EMA）常呈陽性，陽性率約30%～60%，有利于鑒別和生殖細胞腫瘤或性索間質腫瘤。而SC?COPT腫瘤能表達特有的神經內分泌標志物如神經元特異性烯醇化酶（NSE）、CgA、Syn等。

3.3 治療手段

3.3.1 手術治療 手術為卵巢小細胞癌主要治療手段，首選腫瘤細胞減滅術（CRS）。

卵巢小細胞癌很罕見，預后差，因此對早期患者保留生育功能是非常有爭議的。在Young等［6］大宗病例報道中，IA期行雙例附件切除者比單例附件切除者預后要好；Reed等［10］也強調不管年齡和期別均不考慮保留生育功能。然而，因SCCOHT多發生在生育年齡女性，一些文獻報道對其進行保留生育功能的手術獲得了良好的臨床效果。Woopen等［11］報道了3例SCCOHT行保留生育功能的手術，術后分別隨訪8、29、47個月仍無瘤生存。本組例1患者因未婚未育行保留生育功能手術，但術后化療中腫瘤未控，并持續進展，隨訪9個月死亡。因此，對SCCOHT行保留生育功能的手術需謹慎。

3.3.2 化療 同卵巢上皮癌相似，術后輔助化療對SCCO很重要。對于化療方案的選擇，大多數學者推薦采用肺小細胞癌的治療方案（如EP方案），或者像Harrison等［12］進行的GCIG研究采用EP或TC方案，目前并沒有最優方案。該報道的10例Ⅰ期患者中，行EP方案化療的患者生存期長，4例行TC方案治療的患者中，2例治療中病情進展，2例完成化療后3個月疾病進展。然而，Niimi等［13］報道1例24歲Ⅱc期SCCO患者，術后給予EP方案化療后2年復發，后聯合紫杉醇方案化療后2年仍生存，作者認為術后復發患者使用聯合紫杉醇的多藥化療方案可延長年輕晚期患者的生存時間。本組病例中3例術后接受了TC方案化療，2例分別隨訪7、30個月仍無瘤生存。所以，對SCCO，TC方案是否優于EP方案仍需進一步研究。

目前文獻報道6藥聯合方案VPCBAE（順鉑+長春新堿+環磷酰胺+平陽霉素+表柔比星+依托泊苷）在SCCO取得了較好的療效。Rena等［9，14］各報道1例術后接受6藥聯合方案化療，2例均無瘤存活2年以上。

3.3.3 放療 一些學者認為對化療耐藥的患者，放療是種補救措施。Harrison等［12］綜合分析了16例SC?CO患者，7例行盆腔和腹主動脈旁或全腹放療，只有1例復發，結果顯示早期患者術后輔助化放療的無瘤生存期明顯延長，而對較晚期患者效果差。Pautier等［15］主張對腫瘤進展或復發的患者行放療。然而，考慮到SCCO復發通常像卵巢上皮癌一樣為腹膜多灶浸潤種植，行全腹放療有發生腸梗阻、腸穿孔及腸瘺等嚴重放療不良反應的風險，所以選擇放療需謹慎。

3.4 預后

卵巢小細胞癌預后相關報道較少，目前認為其最重要的預后因素為臨床分期。Young等［6］對42例A期SCCOHT隨訪1～13年，14例無瘤生存，23例2年內死亡，5例復發，ⅠA期以上患者5年內幾乎全部死亡，作者認為ⅠA期、年齡＞30歲、術前血鈣正常、腫瘤＜10 cm及腫瘤內缺乏大細胞成分者，預后好。SC?COPT預后很差，Eichhorn等［16］報道多數SCCOPT患者于1年內死亡或復發，罕有患者生存超過2年者。本組1例患者術后9個月死亡，可見其預后很差。

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