左肋緣下斜切口在胃食管交界部腺癌術(shù)中的應(yīng)用

張偉 李保中 張志忠 劉志強(qiáng) 李守淼

左肋緣下斜切口在胃食管交界部腺癌術(shù)中的應(yīng)用

張偉 李保中 張志忠 劉志強(qiáng) 李守淼

目的 探討左肋緣下斜切口在胃食管交界部腺癌手術(shù)中的應(yīng)用。方法 經(jīng)左肋緣下斜切口手術(shù)治療的胃食管交界部腺癌 137 例 , 觀察分析其資料及臨床特點(diǎn)。結(jié)果 全部病例均行胃食管交界部腺癌 (D2)根治術(shù) , 術(shù)后恢復(fù)好 , 均未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)左肋緣下斜切口行 D2 根治術(shù)具有不開(kāi)胸、創(chuàng)傷小、對(duì)患者心肺功能干擾輕的特點(diǎn) , 并可徹底清掃腹腔淋巴結(jié) , 降低圍手術(shù)期并發(fā)癥 ,提高患者生存質(zhì)量 , 特別對(duì)于老年心肺功能差患者及肥胖患者及肋角寬廣者是一種良好的手術(shù)路徑 , 值得進(jìn)一步推廣。

胃食管交界部腺癌 ；左肋緣下切口；手術(shù)治療

近年來(lái) , 胃食管結(jié)合部腺癌 (adenocarcinoma of gastroesophageal junction, AGEJ)的發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì) , 對(duì)于大多數(shù) AGEJ 患者 , 近端胃大部切除已可達(dá)到較好的根治效果［1］。手術(shù)入路在外科臨床中難以統(tǒng)一 , 對(duì)于經(jīng)腹入路手術(shù)能降低心肺并發(fā)癥已得到共識(shí) , 本院近年來(lái)采用左肋緣下斜切口治療胃食管交界部腺癌 137 例 , 作者認(rèn)為該術(shù)式與其他術(shù)式相比有更多的優(yōu)越性 , 目前尚鮮有報(bào)道 , 現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院 2011 年 1 月 ～2013 年 1 月期間 AGEJ患者經(jīng)左肋緣下切口行 D2 根治術(shù) 137 例。術(shù)前常規(guī)行上消化道造影、上腹部 CT、胃鏡檢查、病理活檢。男 87 例 , 女50 例 ；年齡 34～76 歲 , 中位年齡 59 歲。其中 65 歲以上者56 例 , 占全組人數(shù)的 40.88%。心肺合并癥：有心臟病病史者 ,包括冠心穩(wěn)定期、左右束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常等共 25例(18.25%)；慢性支氣管炎及肺氣腫 20 例 (14.60%), 其中肺功能為中、重度通氣功能障礙者 2 例。BMI＞24 kg/m2者 32 例(23.35%)。術(shù)前胃鏡及上消化道造影提示 ：腹段食管受侵 26例 (18.98%), 侵犯長(zhǎng)度均 ＜2 cm。術(shù)前胃鏡活檢病理均為癌。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 切口要點(diǎn) 沿左肋緣下 2～3 cm 自劍突下向左外側(cè)與肋緣平行切開(kāi) , 切口內(nèi)上端在腹正中線 , 外下端在腋前線 ,依次切開(kāi)進(jìn)入腹腔。不切除劍突 , 護(hù)皮 , 應(yīng)用懸吊拉鉤及鉗式牽開(kāi)器將切口撐開(kāi)。關(guān)腹時(shí) , 先在切口內(nèi)側(cè)連續(xù)縫合腹直肌后鞘及腹膜 , 至切口外側(cè)將腹橫肌和腹膜一并縫合 , 腹直肌前鞘和腹內(nèi)斜肌肌膜間斷縫合 , 腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚分層間斷縫合。

1. 2. 2 主要操作 由遠(yuǎn)至近探查盆腔、腹腔各臟器和癌灶。切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶 , 沿橫結(jié)腸系膜前葉向上剝離至胰腺下緣 ；游離結(jié)扎胃左動(dòng)脈 , 清掃第 7、8、9 組淋巴結(jié) ；游離結(jié)扎胃短動(dòng)脈 , 清掃脾門淋巴結(jié) ；沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈進(jìn)行分離 , 在其根部結(jié)扎、切斷 , 以清除第 4 組淋巴結(jié) ；沿脾動(dòng)脈向腹腔干游離 , 清除脾動(dòng)脈末端處淋巴結(jié)。切斷食管 , 重建消化道。胃切除范圍視腫瘤侵犯的范圍而定。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)情況及術(shù)并發(fā)癥 所有患者均順利完成手術(shù) , 手術(shù)時(shí)間為 102～135 min, 平均手術(shù)時(shí)間 (116.3±28.5)min, 術(shù)中出血量為 100～205 ml, 平均出血量 (145.1±52.8)ml。全部患者切除食管長(zhǎng)約在 6 cm 以上 , 近端胃切除 98 例 , 全胃切除39 例 , 術(shù)后病理腺癌 105 例 , 印戒細(xì)胞癌 19 例 , 其他類型癌13 例 , 全部病例切緣均未見(jiàn)癌殘留 , 共清掃淋巴結(jié) 3567 枚。本組患者無(wú)手術(shù)死亡 , 吻合口瘺 2 例 , 切口感染 1 例 , 有心肺合并癥者 1 例加重 , 4 例患者均經(jīng)治療后治愈。

2. 2 隨訪 術(shù)后生存期限均大于 1 年 , 隨訪最長(zhǎng)者 2 年 ,術(shù)后 0.5～1 年復(fù)查胃鏡 1 次 , 反流性食管炎、輕中度吻合口炎 21 例 (16.67%), 吻合口狹窄 3 例經(jīng)擴(kuò)張后治愈 , 無(wú)吻合口復(fù)發(fā)及腹腔轉(zhuǎn)移。137 例隨訪 126 例 , 失訪 11 例 , 隨訪率為91.97%。

3 討論

AGEJ 是食管癌高發(fā)區(qū)常見(jiàn)的消化道腫瘤 , 發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)［2］, 如何治療 , 采用何種術(shù)式等成為目前研究的熱點(diǎn) , 根治性手術(shù)切除是治療 AGEJ 有效手段 , 其中手術(shù)徑路的選擇是一個(gè)值得重視的問(wèn)題。常采用的手術(shù)入路為經(jīng)胸、經(jīng)腹或胸腹聯(lián)合切口 3 種途徑 , 在外科臨床中難以得到統(tǒng)一。合理的切口選擇應(yīng)滿足能較好暴露病變、便于切除原發(fā)腫瘤 ,徹底清掃淋巴結(jié) , 盡量減少創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間 , 避免并發(fā)癥發(fā)生及注重提高術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量［3］。

左肋緣下切口上端較寬 , 聯(lián)合應(yīng)用懸吊拉鉤及鉗式牽開(kāi)器能充分顯露膈下視野 , 行根治切除時(shí)能更好地清除胃的所屬淋巴結(jié)。術(shù)中可將脾托起 , 有效控制脾門撕裂和出血 , 有利于處理胃短動(dòng)脈 , 尤其對(duì)清除第 10 組、第 11 組、第 2 組、第 4 組淋巴結(jié)視野清楚、清掃徹底。有研究［4］顯示 , 某些區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的幾率要明顯高于其他區(qū)域 , AGEJ的淋巴引流主要沿胃左動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈和脾動(dòng)脈走行。本組病例共清掃淋巴結(jié) 3567 枚 , 高于同期其他切口淋巴結(jié)清掃數(shù)。對(duì)切除橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜以及胰腺上緣腹膜后淋巴脂肪組織的整塊切除 , 此切口較腹部正中切口及左側(cè)腹直肌切口等常規(guī)方法都更加簡(jiǎn)便易行 , 手術(shù)時(shí)間明顯縮短。無(wú)論行胃的游離、切除或脾、胰腺的聯(lián)合臟器切除 , 還是游離及切除食管下段 , 均在直視下操作 , 便于賁門和食管下段的游離 , 清掃食管下段和食管裂孔淋巴結(jié) , 本組患者切除食管長(zhǎng)約在 6 cm 以上 , 切緣均未見(jiàn)癌殘留 ；食管 - 胃 (空腸 )吻合滿意 , 進(jìn)而減少吻合口狹窄和吻合口瘺的發(fā)生。

隨著人民生活水平的提高 , AGEJ 引起嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病例越來(lái)越少 , 該組 MBI＞24 kg/m232 例患者均取得良好效果 ,未見(jiàn)切口感染及切口裂開(kāi)病例。本組 65 歲以上患者 56 例 ,占全組人數(shù)的 40.88%, 多合并心肺功能不全 , 不進(jìn)胸減輕了對(duì)心肺功能的干擾 , 有利于術(shù)后咳嗽排痰和肺的膨脹 , 減少了肺不張及肺炎的發(fā)生 , 可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。直視下游離胃 , 不發(fā)生扭轉(zhuǎn) , 長(zhǎng)度足夠 , 無(wú)張力 , 血運(yùn)佳 , 胃與腹膜返折加強(qiáng)縫合不僅保證了吻合口無(wú)張力 , 而且對(duì)于防止反流也有一定的幫助 , 該切口對(duì)老年體弱有心肺合并癥者尤為適合。

由于該手術(shù)方法術(shù)后并發(fā)癥少 , 恢復(fù)快 , 住院時(shí)間短 ,替代胃消化蠕動(dòng)功能好 , 患者飲食基本正常 , 術(shù)后生存質(zhì)量較高 , 而且該手術(shù)方法根治徹底性較好 , 腹腔淋巴結(jié)清掃完全 , 能夠切除足夠長(zhǎng)度的食管 , 大大降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率 , 明顯提高生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率。

作者認(rèn)為經(jīng)左肋緣下斜切口手術(shù)治療 AGEJ, 術(shù)野暴露充分 , 手術(shù)創(chuàng)傷及副損傷小、出血少、腫瘤易于根治性切除、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)時(shí)間短 , 提高患者術(shù)后生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率 , 特別是對(duì)于老年心肺功能差患者及肥胖患者而肋角寬廣者是一種良好的手術(shù)路徑 , 值得進(jìn)一步推廣。

［1］楊宏 , 武愛(ài)文 , 李子禹 , 等 .胃食管結(jié)合部癌 514 例外科治療結(jié)果及其預(yù)后分析 .中華外科雜志 , 2010, 48(17):1289-1294.

［2］李守淼 , 張愛(ài)國(guó) , 李保中 , 等 .安陽(yáng)市 10 年來(lái)消化道腫瘤的發(fā)生趨勢(shì) .中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 , 2012, 50(15):24-26.

［3］趙玉洲 , 韓廣森 , 任瑩坤 , 等 .三階段全胃切除 +D2 淋巴結(jié)清掃在胃癌治療中的臨床研究 .醫(yī)學(xué)研究雜志 , 2012, 41(2):101-104.

［4］徐巖 , 孫哲 , 王振寧 , 等 .胃癌不同部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及其臨床意義的研究 .中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志 , 2011, 19(1):16-19.

2014-04-23］

河南省科技廳重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目 (項(xiàng)目編號(hào) ：112102310121)

455000 河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院 /安陽(yáng)腫瘤醫(yī)院腹部外科