閉孔疝5例診治分析

朱侃愷

閉孔疝5例診治分析

朱侃愷

目的 探討閉孔疝的診斷及治療手段。方法 5例閉孔疝患者臨床資料進行回顧性分析并復習相關文獻。結果 5 例患者為體型瘦小女性 , 平均年齡 76 歲 , 術前均經 X 線電子計算機斷層掃描 (CT)確診。1 例患者經陰道手法回納 1 個月后復發 , 再行腹膜前修補 ；其余 4 例均經腹腔修補 , 其中2 例分別因小腸壞死、穿孔行小腸部分切除。2 例患者出現術后并發癥 , 經治療后痊愈 , 術后平均住院19.4 d。結論 閉孔疝是臨床上較少見的腹壁疝 , 常發生嵌頓。CT 是術前確診的有效手段 , 手術仍是治療閉孔疝的主要手段。

閉孔疝；X 線電子計算機斷層掃描

閉孔疝是臨床上較少見的腹壁疝 , 其發病率占所有疝的0.05%～1.4%［1］。閉孔疝臨床表現無特異性 , 易造成誤診及漏診。本文總結 2009 年 3 月 ～2014 年 3 月本院收治的 5 例閉孔疝患者的臨床資料并回顧相關文獻。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組均為急診收治的女性患者 , 體型消瘦 ,年齡 56～86 歲 , 平均年齡 76 歲 , 生育次數 1～5 次 , 平均生育次數 2.6 次 , 病程 1～20 d, 平均病程 6.6 d。5 例患者均無腹部手術史 , 其中 1 例有二尖瓣置換術史 , 3 例術前合并心肺疾病。

1. 2 臨床表現 5 例患者均以急性腹痛起病 , 3 例伴有惡心嘔吐、腹脹或肛門停止排氣排便等腸梗阻表現 , 2 例患者僅為下腹疼痛。查體中5例患者腹股溝區均未觸及包塊。3例患者有明顯肌緊張、壓痛及反跳痛等腹膜炎表現 , 2 例僅有腹部壓痛。1 例患者陰道檢查中于雙側閉孔處觸及包塊 , 余 4 例 未 行 直 腸 或 陰 道 檢 查。1 例 患 者 HR(howship-romberg, HR)征陽性 , 余患者未檢查。5 例患者術前均行腹部 CT, 均可見閉孔外肌及恥骨肌之間腸管影 , 并伴有近端腸管擴張 ,積氣積液。

1. 3 治療及預后 本組 1 例患者確診后先經陰道復位 , 1 個月后復發 , 再行手術治療。取恥骨聯合上方切口于腹膜前修補 , 術中探查為雙側閉孔疝 , 予以回納疝囊后取聚丙烯平片行無張力修補術。4 例患者行急診手術 , 3 例患者取下腹正中切口 , 1 例患者取腹直肌旁切口 , 4 例患者均為單側嵌頓性閉孔疝 , 疝內容物均為小腸。4 例患者均予縫合關閉閉孔 ,其中 1 例合并小腸壞死 , 1 例合并小腸穿孔 , 行小腸部分切除術。另 5 例患者術后均痊愈出院 , 手術時間 30～101 min,平均手術時間 76.2 min, 術后住院時間 5～36 d, 平均住院時間 19.4 d。1 例術后發生心房顫動及心力衰竭 , 治愈后出院；1 例發生切口感染 , 經治療愈合后出院 ；3 例患者術后無并發癥。

2 討論

女性閉孔較男性的更寬 , 斜度更大 , 因此閉孔疝女性發病率更高。高齡和腹膜前脂肪丟失也是其形成的高危因素 ,尤其是體型瘦小的人群。本組 5 例患者均為女性 , 平均年齡76 歲 , 符合閉孔疝特點。閉孔疝的臨床表現缺乏特異性 , 經常發生嵌頓 , 因此對存在不明原因機械性腸梗阻的瘦小老年女性 , 需考慮閉孔疝可能［1］。與大多數腹壁疝不同 , 由于疝囊被恥骨肌覆蓋 , 閉孔疝較少于體表觸及包塊 , 僅有在直腸或陰道檢查時可觸及條索狀物或包塊。HR征是因疝囊壓迫閉孔神經出現股內側或膝蓋內側疼痛 , 當腹部用力 , 大腿內收時可使癥狀加重。HK(hannington-kiff)征是由于閉孔神經受壓引起大腿內收肌反射消失。這兩個體征均是閉孔疝較特異的體征 , Losanoff等［2］認為后者特異性更高。但它們的敏感性和特異性文獻報道差別較大［3,4］, 作者認為這兩個體征臨床應用上存在局限性 ：①閉孔疝常合并嵌頓 , 腹部體征明顯 , 往往會掩蓋這兩個體征表現 ;② 年老患者病情較重 , 意識不清 , 查體往往不配合 , 很難引出體征 ；③ 老年患者可合并下肢關節炎等疾病 , 也可有類似體征 , 容易混淆。因此閉孔疝往往術中確診。隨著 CT 的發展和普及 , 閉孔疝的術前確診率得以提高 , 其典型表現為閉孔外肌及恥骨肌之間軟組織影。有報道認為其對閉孔疝診斷準確率達到 100%, 甚至有學者認為術前CT檢查能顯著減少術后并發癥及術后死亡率［5］。但這與 CT 評估的時機和患者的基礎情況密切相關。作者認為 CT 更重要的意義在于它能明確疝內容物性質 , 判斷腸管是否有缺血壞死等情況 , 從而指導手術方式的選擇。

閉孔疝治療以手術為主 , 一旦建立診斷 , 即可手術探查。通常取正中切口經腹進行修補。隨著人工材料的進步及術前診斷正確率的提高 , 閉孔疝治療手段更為多樣化 ：①經腹股溝或股部切口的腹膜外修補 , 此方案需要準確的術前診斷 ,如果出現腸管絞窄壞死 , 腹膜前入路視野暴露困難 , 會增加手術難度。②補片無張力修補往往用于普通修補較困難的情況 , 如無法判斷疝囊邊緣大小、常規修補張力較大等。補片修補也存在局限性 , 即無法用于感染切口 , 尤其合并腹膜炎的情況。③目前腔鏡下修補還局限于擇期手術 , 大多數腔鏡下修補是在做其他腹股溝疝手術或盆腔手術中發現閉孔疝后進行的。有學者報道了急診腔鏡下進行閉孔疝合并腸梗阻手術的可能性及安全性［6］, 大多數均是經腹腔手術。腹膜外腔鏡修補嚴格適用于擇期手術 , 因為急診手術中該入路無法判斷腸管的活力并進行腸段切除。在擇期手術中 , 可在常規腔鏡探查確認無腸管壞死后經由同一切口建立腹膜前間隙進行腹膜外修補。

綜上所述 , 閉孔疝較少見 , 通常見于急診情況 , CT 有助于術前診斷。由于發生絞窄可能性較高 , 手術修補是推薦的治療手段。根據個人情況不同 , 經腹、腹膜外或腹腔鏡下修補都是可選的徑路。

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［2］Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Obturator hernia.J Am Coll Surg, 2002(194):657-663.

［3］Yokoyama Y, Yamaguchi A, Isogai M, et al. Thirty-six cases of obturator hernia: does computed tomography contribute to postoperative outcome? World J Surg, 1999, 23(2):214-216.

［4］Rodriguez-Hermosa JI, Codina-Cazador A, Maroto-Genover A.Obturator hernia: clinical analysis of 16 cases and algorithm for its diagnosis and treatment. Hernia, 2008, 12(3):289-297.

［5］Kammori M, Mafune K, Hirashima T. Forty-three cases of obturator hernia. Am J Surg, 2004, 187(4):549-552.

［6］Bryant TL, Umstot RK Jr. Laparoscopic repair of an incarcerated obturator hernia. Surg Endosc, 1996, 10(4):437-438.

Analysis of 5 cases of obturator hernia

ZHU Kan-kai. First Affiliated Hospital of College of Medicine of Zhejiang University, Hangzhou 310003, China

Objective To investigate the diagnosis and treatment of obturator hernia. Methods Retrospectively analyzed clinical data of 5 patients with obturator hernia. Results All patients were small skinny female with the average age of 76 years old. 5 patients were diagnosed by computerized tomography(CT) scan preoperatively. 1 patient with transvaginal approach and recurred 1 month later, the patient

preperitoneal repair. The other 4 patients received routine repair with transabdominal approach, 2 of which received intestine resection as the necrosis and perforation of small intestine. 2 patients had postoperative complications, the mean hospital stay after surgery was 19.4 days. Conclusion Obturator hernia is a rare abdominal hernia and always has incarceration. CT scan is an effective method for preoperative diagnosis. Surgery is still the main method for the treatment of obturator hernia.

Obturator hernia; Computerized tomography

2014-05-04］

310003 浙江大學醫學院附屬第一醫院胃腸外科