30例甲狀腺癌再次手術患者臨床分析

牛志強

(安陽市腫瘤醫院外科，河南 安陽455000)

甲狀腺癌以外科手術為首選治療方法，部分病例由于第1次手術不規范或甲狀腺癌術后復發，需要再次手術治療。甲狀腺癌的再次手術操作難度增大，術后并發癥發生率上升，應該嚴格掌握再手術的適應證，選擇合理、恰當的手術方式，積極預防術后并發癥［1］?；仡櫺苑治鑫以?009年12月至2012年12月間收治的30例甲狀腺癌再次手術患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組30例甲狀腺癌再次手術患者，其中男12例，女18例，年齡19～64歲，中位年齡36歲。首次手術在外院實施者25例，其中21例術前診斷為甲狀腺瘤而行腫瘤局部切除術，4例因頸部腫物就診行頸部腫物切除術，術后病理均診斷為甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移;首次手術在我院實施者5例，患側均行腺葉切除加峽部切除，其中3例有同側頸淋巴結轉移，一并行頸淋巴結清掃術，經術中冰凍病理切片及術后常規病理檢查，診斷為甲狀腺癌，后因頸部淋巴結轉移再次入院。

1.2 再次手術原因 21例患者診斷為甲狀腺良性病變，占70.0%;4例術前檢查不夠仔細，未認識到可能為頸部轉移癌，占13.3%;5例為甲狀腺癌規范治療后同側或對側頸部淋巴結轉移，占16.7%。

1.3 再次手術治療 再次手術方式:21例誤診患者選擇殘留腺葉及峽部切除加對側葉大部分切除，同時一并行同側中央區淋巴結清掃，3例伴有頸部淋巴結轉移者同時行患側頸部功能性淋巴結清掃術，4例因頸部淋巴結轉移行患側甲狀腺癌根治術，5例術后復發的患者再次行頸淋巴結清掃術。2次手術間隔時間6 d～3 a，其中23例于14 d內手術。再次手術后病理:21例誤診患者中，殘留甲狀腺及周圍疤痕組織無癌殘留9例，有癌殘留12例，其中3例伴有頸部淋巴結轉移;其余9例術后病理類型同首次手術病理。再手術后并發癥:術后發生并發癥5例，其中喉返神經損傷出現聲音嘶啞3例，頸部淋巴瘺1例，手足麻木1例。

2 結果

全組30例患者中，25例(83.3%)獲得手術后隨訪，隨訪時間8個月～3 a。無死亡病例，除1例再次手術后2 a甲狀腺癌對側頸部淋巴結轉移復發，再次手術治療外，余無復發情況。

3 討論

3.1 提高對甲狀腺癌的認知 許多醫院，特別是基層醫院由于受條件的限制，對甲狀腺惡性腫瘤特點的認識模糊，手術常常采取傳統的甲狀腺腫物切除或甲狀腺葉大部切除，術中并不常規解剖喉返神經，目前所有的術前輔助檢查對甲狀腺良惡性腫瘤的鑒別有一定的幫助，但準確性不高，尤其在甲狀腺癌的癥狀不典型或尚未出現頸部淋巴結轉移時，術前鑒別就顯得更加困難。另外部分甲狀腺微小癌早期即可出現頸部淋巴結轉移，本組中4例就按頸部腫物局部切除，而甲狀腺腫瘤較小，未引起只夠重視。這些原因使甲狀腺癌的診斷在手術前未能明確，將甲狀腺癌誤診為良性腫瘤或其他疾病，導致選擇了不恰當的手術方式，常常導致甲狀腺癌切除的不徹底，從而使甲狀腺癌殘留。陸漢明等［2］報道，甲狀腺癌再次手術殘癌率高達69.5%，故再次手術非常必要，但由于再次手術操作困難，并發癥發生率上升，提高對甲狀腺癌的認識，首次手術盡量采取規范的手術方式，盡量避免再次手術。

3.2 術中冰凍快速病理切片檢查的應用 由于甲狀腺雙葉病變在臨床上亦常見，手術切除時，需要手術者綜合考慮，特別是甲狀腺癌無鈣化或不典型時，需要行術中冰凍快速病理切片檢查明確性質，決定手術方式，以免出現良性但較大側的甲狀腺葉完整切除而較小但為惡性腫瘤側腺葉局部切除的尷尬狀況。對于甲狀腺隱性癌已有頸部淋巴結轉移的情況，術中冰凍快速病理切片檢查也非常有必要，可以明確性質，術中發現甲狀腺病變，早期行甲狀腺癌聯合根治術，避免再次手術對患者身體及心理上造成的創傷。

3.3 頸部淋巴結清掃 只對cN1期病例行治療性頸側區淋巴結清掃，不主張對cN0期病例行預防性(又稱選擇性)頸側區淋巴結清掃的觀點已達成共識。對于中央區淋巴結清掃大多學者持支持的觀點，雙側中央區淋巴結切除可提高生存率，朱精強［3］認為由于中央區淋巴結較小時就可能出現轉移且喉返神經和甲狀旁腺等重要組織位于此處，若再次手術較為困難、切除不夠徹底且術后并發癥增加，主張首次手術應該常規清掃中央區淋巴結。因此常規中央區清掃應該在甲狀腺切除時一起完成，如果發現有頸部淋巴結轉移，應根據部位行改良根治性頸部淋巴結清除術。本組所有病例常規行中央區淋巴結清掃，結果有2例發現中央區較小腫大淋巴結，直徑約0.5 cm，質硬，位于喉返神經旁，術后病理證實為甲狀腺轉移癌。

3.4 手術并發癥的預防 甲狀腺癌再次手術時，由于局部瘢痕粘連加上腫瘤局部浸潤，頸部正常的解剖結構紊亂不清，致使再手術后并發癥增多，喉返神經和甲狀旁腺損傷機會明顯增加。鄧軍［4］認為術中盡可能暴露喉返神經、保留甲狀腺后包膜，如手術時無法暴露和顯示喉返神經，應緊靠甲狀腺包膜切斷和結扎腺體表面的終末小動脈，這既保護了喉返神經，又可保留甲狀旁腺的血供。對于切除后的甲狀腺組織標本要認真觀察，若發現可疑為甲狀旁腺組織，可放到水中看是否下沉，從而與脂肪組織區別，對不慎被切除的甲狀旁腺，應將其切成碎片植入體內肌肉中，以減少術后甲狀旁腺功能低下的發生。本組病例中有1例出現暫時性手足麻木，少量鈣劑對癥治療1周，1個月后癥狀完全緩解復查血鈣恢復正常水平，考慮可能為術中破壞了甲狀旁腺的血供，致使出現了一過性甲狀旁腺功能低下。

綜上所述，甲狀腺癌的誤診和誤治是造成甲狀腺癌再次手術治療的主要原因，提高手術者對甲狀腺癌的認識水平，強調術中冰凍快速病理切片檢查在甲狀腺手術中的常規應用，選用恰當的手術方式，是避免甲狀腺再次手術，提高患者的生活質量和生存率的關鍵［5］。而對于因誤和治誤治引起的原發癌灶殘留或甲狀腺癌根治手術后腫瘤復發和頸部淋巴結轉移者，由于甲狀腺乳頭狀癌分化好，惡性程度低，對放化療等不敏感的特性，再次手術治療是合理的選擇方法，選擇正確、恰當的再次手術方式，加上術中的精細操作將術后可能的并發癥降到最低，是甲狀腺癌再次手術成功的關鍵。

［1］陳國銳，王明.甲狀腺外科［M］.北京:人民衛生出版社，2005:289－291.

［2］陸漢明，邵正才，李端樹.甲狀腺癌的再次手術治療［J］.腫瘤基礎與臨床，2006，19(6):506 －508.

［3］朱精強.分化型甲狀腺癌頸淋巴結清掃的相關問題［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012，19(8):809 －813.

［4］鄧軍.甲狀腺癌再手術77例分析［J］.蚌埠醫學院學報，2007，32(1):25－26.

［5］王廣田，張茂強.甲狀腺癌誤診誤治的原因及再次手術探討:附142例分析［J］.普外臨床，1992，7(6):338－339.