動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水的臨床特點和手術治療效果分析

魯軍體 程龍海 湯祥軍 張相華 武 高 付 銳（通訊作者）

湖北醫藥學院附屬十堰市太和醫院神經外科一病區 十堰 442000

急性腦出血是動脈瘤性蛛網膜下腔出血后最為常見的并發癥之一。動脈瘤性蛛網膜下腔出血后患者的腦脊液分泌增多，而吸收存在障礙，形成腦積水，進而導致患者的腦脊液循環出現梗阻，患者表現出腦室或蛛網膜下腔病理性擴張，腦實質相應減少，嚴重影響患者的預后［1－2］。學者認為動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水的治療原則是早診斷、早治療，也是減少致殘率、降低并發癥以及提高治愈率的關鍵［3－4］。我院2008－02—2012－09收治48例動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水患者，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組48例患者，經診斷均為動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水。臨床表現為急性的顱內壓增高和意識出現障礙，同時伴有劇烈頭疼、嘔吐、眼球運動障礙以及腦膜刺激征［5］。CT檢查顯示早期側腦室出現球形擴張或后期側腦室出現不對稱擴張等。男23例，女25例；年齡29～76歲，平均（56.3±4.3）歲。所有患者均為破裂性動脈瘤，其中22例為前交通動脈瘤，18例為頸內－后交通動脈瘤，5例為大腦中動脈瘤。9例動脈瘤直徑＜5mm，24例5～10 mm，19例＞10～25mm。

1.2 治療方法 所有患者入院后確診為急性腦積水后，立即給予側腦室額角穿刺腦脊液引流術，時間控制在5～7d，直至顱內壓達到20cmH2O左右。當患者引流出的腦脊液顏色變淡、臨床癥狀明顯好轉且夾管后24h內病情穩定后即可拔除引流管。在拔除引流管后，可反復腰椎穿刺釋放腦脊液以減少血性腦脊液的刺激和蛛網膜的纖維化。同時采用電解可脫性彈簧圈進行血管內栓塞治療。控制顱內壓，防止腦血管痙攣以及防治心肺并發癥等。

2 結果

48例患者治療后38例臨床癥狀明顯改善，10例臨床癥狀出現好轉。術后CT復查，其中41例腦室恢復正常，3例明顯縮小，4例稍縮小，治療6個月后隨訪，其中45例臨床治愈，3例復發，再次治療后治愈。

3 討論

高齡和高血壓史是引發動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水的危險因素，年齡＞60歲的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者易出現腦積水，隨著年齡的增長，腦脊液的吸收能力減弱，是導致腦積水出現的主要原因之一。研究顯示，高血壓史或動脈瘤手術后高血壓與動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水形成密切相關。相關調查顯示，急性腦積水約占動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水的30%［6］。并不是所有的急性腦積水最終均會轉化為慢性腦積水，調查顯示，約30%的動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水轉化為慢性腦積水。動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水主要臨床表現為顱內高壓和意識障礙，但特異性差，因此，對于本疾病的診斷主要依賴影像學檢查。CT和MR能清楚顯示腦室的擴大和側腦室額角的增大，從而診斷出腦積水。CT檢查結果可見患者腦室額角的球形擴張、腦室由前向后擴張、腦室周圍低密度區［7］。根據物理學上相關定律，人體的腦室系統內壁各處所受壓力均相等，腦室的擴張與腦室的局部解剖結構有密切關聯。在病情發展過程中，腦室中額角等周圍彈性組織最少，最先發生擴張，接著含較多彈性組織的部分，如纖維束、灰質核團發生擴張。此外，還可以通過測量腦室徑與雙頂間徑比例診斷腦積水［8］。

對于動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水最為有效的治療方法為腦室外引流術，可在短時間內迅速改善患者的病情，治療時將引流時間控制在7d以內，同時保持顱內壓＞15mmHg以及預防性使用抗生素［9］。同時，在患者拔除引流管后可給予反復腰椎穿刺釋放腦脊液，這樣可減少血性腦脊液的刺激和蛛網膜的纖維化［10］。對于動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水手術時機問題，相關學者認為［11－12］，一旦發現動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水而尚無意識改變的患者，需嚴密觀察24h；如患者意識障礙是由腦積水引起，就要立即進行持續性腰穿或腦室穿刺術治療；對于梗阻性腦積水等亞急性腦積水，可首先采取手段降低顱內壓，為動脈瘤的治療創造時機，對于交通性腦積水可先采取保守治療。

綜上所述，CT檢查是診斷動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水的可靠手段，腦室外引流術可明顯改善動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水患者的臨床癥狀，提高治愈率，值得臨床推廣應用。

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